Triage in überfüllten Spitälern: Auf welcher Grundlage entscheiden Ärzte über Leben und Tod?

Wenn Pflegepersonal und Intensivbetten knapp werden, müssen Spitäler plötzlich Patienten abweisen, die auf eine intensivmedizinische Behandlung angewiesen wären. Welcher Patient hat Vorrang? Ein Blick in die Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften gibt Aufschluss.

Anna Wanner
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Pflegepersonal behandelt Patienten mit Covid 19-Erkrankungen auf der Intensivstation des Spitals in Schwyz.

Pflegepersonal behandelt Patienten mit Covid 19-Erkrankungen auf der Intensivstation des Spitals in Schwyz.

Gaetan Bally / KEYSTONE

Erste Spitäler stossen an ihre Belastungsgrenze: Die Betten der Intensivstation sind an einzelnen Institutionen fast komplett belegt. Wenn möglich wird auf andere Spitäler ausgewichen oder Kapazitäten werden ausgebaut. Doch was, wenn das nicht mehr reicht? Dann wird laut Martin Ackermann, Präsident der nationalen Covid 19 Task Force, eine Triage stattfinden. Ärzte müssen entscheiden, welcher Patient die überlebensnotwendige Behandlung erhalten soll - und welcher nicht.

Ohne Zweifel ein brutaler Entscheid. Und es stellt sich unweigerlich die Frage: Auf welcher Grundlage entscheidet der Arzt? Grössere Spitäler verfügen über Ethikteams, manche haben eigene Richtlinien entworfen. Als Basis für alle Ärzte und Spitäler gelten die Vorgaben der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin. Die SAMW erklärt, solche «Rationierungsentscheide» bedeuteten eine sehr hohe Belastung für das medizinische Personal. «Umso wichtiger ist es, dass gesamtschweizerisch vergleichbare Kriterien für die Aufnahme und den Verbleib auf der Intensivstation zur Anwendung kommen.» Ärzte entscheiden also nicht im luftleeren Raum, oder nach Sympathien oder finanziellem Vorteil.

Die vier Grundprinzipien der medizinischen Ethik

Die Richtlinien der SAMW halten sich an weitgehend anerkannte medizinisch-ethische Grundprinzipien:

  1. Prinzip der Autonomie: Der Patientenwille bezüglich Notfall- und Intensivbehandlung wird früh abgeklärt. Knappe Ressourcen sollen keinesfalls für Behandlungen eingesetzt werden, die ein Patient nicht in Anspruch nehmen möchte.
  2. Gerechtigkeit: Zur Verfügung stehende Ressourcen sind ohne Diskriminierung zu verteilen, also ohne nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung nach Alter, Geschlecht, Wohnort, Nationalität, religiöser Zugehörigkeit, sozialer Stellung, Versicherungsstatus oder chronischer Behinderung. Das Verfahren muss fair, sachlich begründet und transparent sein. Dadurch können insbesondere Willkürentscheide vermieden werden.
  3. So viele Leben retten wie möglich: Unter Bedingungen der akuten Knappheit orientieren sich alle Massnahmen am Ziel der Minimierung von Todesfällen. Entscheidungen sollen so getroffen werden, dass möglichst wenig Menschen schwer erkranken oder sterben.
  4. Schutz der beteiligten Fachleute: Wenn die beteiligten Fachleute wegen einer Ansteckung ausfallen, sterben bei akuter Knappheit noch mehr Menschen. Darum sind sie vor Ansteckung, aber auch vor physischer und psychischer Überbelastung so weit wie möglich zu schützen.

Entscheidend ist die Aussicht auf kurzfristige Heilung

Soweit zu den Prinzipien. Wie lässt sich daraus nun eine Entscheidung ableiten?

Wenn infolge völliger Überlastung Patienten abgewiesen werden müssen, ist für die Triage die kurzfristige Prognose entscheidend. Die SAMW formuliert dies so:

Bei der Aufnahme auf die Intensivstation haben diejenigen Patienten die höchste Priorität, die am meisten von der Intensivbehandlung profitieren.

Das bedeutet weiter: Obwohl das Alter per se kein Kriterium sein darf (siehe Grundprinzip des Diskriminierungsverbots), wird es nun trotzdem relevant. Ältere Menschen leiden häufiger an Krankheiten, bei Covid-19 hängt die Sterblichkeit auch mit dem Alter zusammen und muss deshalb berücksichtigt werden.

Das führte bereits im Frühling zu Kritik. Denn konkret bedeutet das im Falle überlasteter Intensivstationen, dass Menschen über 85 Jahren nicht mehr aufgenommen werden dürfen. Dasselbe gilt für Patienten mit mittelschwerer Demenz, für Patienten mit weiteren schweren chronischen Krankheiten, sowie einer geschätzten Überlebensdauer von weniger als 24 Monaten. Auch diese Kriterien sind in den Richtlinien der SAMW festgehalten. Gemäss «Sonntagszeitung» sollen die Vorgaben diese Woche überarbeitet werden.

Junge sind nicht in jedem Fall im Vorteil

Bernhard Rütsche, Professor für Ethik, erklärte im März in einem Interview mit der «NZZ» das Vorgehen bei der Triage so: «Entscheidend ist, für welche Patienten eine bestimmte Behandlung medizinisch besonders dringlich und besonders nützlich ist.» Die knappen Ressourcen seien primär für diejenigen einzusetzen, die lebensbedrohlich krank sind. «Wenn nicht mehr alle, die lebensbedrohlich krank sind, behandelt werden können, sind diejenigen mit der grössten Überlebenschance vorrangig zu behandeln.» Das bedeutet im Umkehrschluss, dass Behandlungen möglichst nur jenen vorenthalten werden, denen sie kaum noch helfen. Diese werden dann palliativ behandelt.

Laut Rütsche würde im Entscheidungsfall nicht automatisch eine junge Person den Vorzug vor einer älteren Person erhalten, auch wenn sie potenziell noch länger leben würde.

Entscheidend für die Beurteilung der Prognose ist die Wahrscheinlichkeit für das kurzfristige Überleben mithilfe einer Intensivtherapie, nicht aber die mittel- oder längerfristige Lebenserwartung.

Es gehe schliesslich um den medizinischen Nutzen der konkreten Behandlung. Und da ist die gesundheitliche Verfassung ebenfalls ein entscheidender Faktor.

Ein Entscheid, der an Ärzten nicht spurlos vorbeigeht

Ohne Zweifel bleibt der Entscheid hart: es geht um Leben und Tod. Daniel Scheidegger, Ethikexperte, Anästhesist und früher Leiter der Intensivstation des Kantonsspitals Basel sagte im März gegenüber den Tamedia-Zeitungen: «Priorität hat, wer die besseren Chancen hat zu überleben und zu genesen. Das ist der Leitsatz, nach dem medizinisches Personal handeln muss.»

Für die betroffenen Ärzte und Pflegefachleute sei dies ein «hochemotionales Erlebnis». Scheidegger: «So etwas bleibt hängen.» Möglichst niemand soll solche schwierigen Entscheide treffen müssen. Im aktuellen Fall könne die Bevölkerung ihren Teil dazu beitragen - und sich an die Vorgaben des Bundesrates halten.