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Nicht nur in St.Gallen: Vielen Spitälern droht die Schliessung

Viele Kliniken in der Schweiz sind zu wenig profitabel. Laut Experten braucht es eine Strukturbereinigung – etwa durch die Schliessung von Spitälern. Sonst müssen am Ende die Steuerzahler einspringen.
Michel Burtscher

Die Ankündigung hat in der Ostschweiz in den vergangenen Wochen zu gehässigen Reaktionen und hitzigen Diskussionen geführt: Der Verwaltungsrat der St. Galler Spitäler will die stationären ­Bereiche in fünf der neun Kliniken schliessen. Der Grund für den umstrittenen Vorschlag: Ohne Gegenmassnahmen drohen jährliche Defizite von bis zu 70 Millionen Franken. Hinzu kommt, dass die Gewinnmarge zu tief ist.

St. Gallen ist kein Einzelfall: Überall in der Schweiz stehen die Spitäler unter Druck. Das Beratungsunternehmen PWC nimmt deren finanzielle Gesundheit jedes Jahr unter die Lupe – und um die steht es nicht zum Besten. Das Urteil des neuesten Berichts, der Ende 2017 veröffentlicht wurde, ist eindeutig: «Schweizer Spitäler sind weiterhin zu wenig profitabel.» Als Gradmesser für die Rentabilität hat sich bei Experten und Spitalverantwortlichen in den vergangenen Jahren die sogenannte Ebitda-Marge etabliert. Sie zeigt das Verhältnis von Gewinn vor Zinsen, Steuern und Abschreibungen zum Umsatz. 2016 betrug dieser Wert bei den untersuchten Spitälern im Median 5,5 Prozent (siehe Grafik). Um längerfristig Investitionen ­decken und überleben zu können, wäre jedoch eine Marge von 10 Prozent nötig. Den Befund von PWC bestätigt Stefan Felder, Gesundheitsökonom an der ­Universität Basel: «Die finanzielle Situation der Schweizer Spitäler ist relativ schlecht.» Und in Zukunft dürfte sich die Situation sogar noch zuspitzen.

Tarife bringen Spitäler in Schwierigkeiten

Für diese Entwicklung gibt es verschiedene Gründe. So werden immer mehr Behandlungen ambulant statt stationär durchgeführt. Das heisst, dass der Patient nicht mehr über Nacht im Spital bleiben muss. Dieser Wandel hat mit dem technischen Fortschritt zu tun und ist auch politisch gewollt. Kantone wie Zürich und Luzern haben Listen eingeführt mit Eingriffen, die grundsätzlich nur noch ambulant durchgeführt werden dürfen. Ab Anfang 2019 zieht der Bund nach. Sechs Gruppen von Eingriffen sollen künftig nur noch in Ausnahmefällen stationär durchgeführt werden, dazu ­gehören etwa einseitige Krampfaderoperationen an den Beinen oder Eingriffe an Hämorrhoiden. Mit dieser Verlagerung soll das Wachstum der Gesundheitskosten wenigstens ein bisschen gedämpft werden. Denn ambulante Eingriffe sind günstiger als stationäre. Das Problem für die Spitäler: Sie verdienen damit weniger. Zusätzlich zu schaffen macht ihnen der Eingriff von Gesundheitsminister Alain Berset in das Tarifsystem Tarmed, mit dem ambulante Leistungen abgerechnet werden. Durch die Anpassung, die Anfang dieses Jahres in Kraft trat, wurden die Leistungen der Grundversorger gegenüber den Spezialisten aufgewertet.

Der Kampf um die Patienten hat ­darum zugenommen. Nur wer genügend hohe Fallzahlen aufweist, kann ein Spital rentabel betreiben. «Für einige Kliniken wird es aber immer schwieriger, genügend viele Patienten zu gewinnen», sagt Florian Liberatore vom Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften. Laut Experten wird es darum in den kommenden Jahren in der ganzen Schweiz zu einer Strukturbereinigung kommen müssen – etwa durch Schliessungen von Spitälern oder Fusionen. «Es ist dringlich, dass Kapazitäten bei den Spitälern abgebaut werden», sagt Felder. Liberatore seinerseits betont, dass die intrakantonale wie auch die interkantonale Zusammenarbeit noch verbessert werden könne und müsse. «Das hätte positive Effekte auf die Versorgungsqualität und die Wirtschaftlichkeit.» Im Moment sei man in der Schweiz diesbezüglich noch im Anfangsstadium. In gewissen Regionen hat es in den letzten Jahren aber durchaus Bewegung gegeben: So wollen Luzern und Nidwalden ihre Kantonsspitäler fusionieren. Auch die beiden Basel haben den Zusammenschluss ihrer Spitäler beschlossen. Andernorts scheiterten ähnliche Pläne aber immer wieder an der Urne. So wurde in Neuenburg die Konzentration der Spitzenmedizin in einem Haus von der Bevölkerung abgelehnt.

Couchepin: 40 Spitäler würden auch reichen

Für die Experten ist klar: Passiert diese Strukturbereinigung nicht, werden am Schluss die Steuerzahler die Zeche zahlen und die Spitäler subventionieren müssen. Mehr noch, als sie das heute schon tun (siehe Text rechts). «Irgendwoher muss das Geld kommen», sagt ­Liberatore. Bernhard Wegmüller, Direktor des Spitalverbandes H+, betont: «Wenn sich die Spitäler mit den Tarifen nicht selber finanzieren können, müssen die Kantone einspringen.» Doch angesichts der angespannten finanziellen ­Situation in vielen Kantonen ist fraglich, ob die öffentliche Hand alle Löcher stopfen kann und vor allem will.

Pascal Couchepin sagte einmal, als er noch Gesundheitsminister war, dass es in der Schweiz eigentlich nur 40 Spitäler brauchte. Heute gibt es hierzulande noch immer fast 300 (siehe Karte) – Reha- und Psychiatriekliniken inklusive. «Ob es nun 40, 50 oder 60 sind, darüber kann man streiten», sagt Stefan Felder. «Klar ist aber: Eigentlich brauchte es deutlich weniger Spitäler, um die Versorgung sicherzustellen.» Auch Florian Liberatore betont: «Die Spitaldichte in der Schweiz ist gemessen an den Standorten noch immer sehr hoch.» Radikal geht diesbezüglich Dänemark vor: Das Land krempelt seine Spitallandschaft komplett um und will ein Netz mit rund 20 sogenannten Superkrankenhäusern aufbauen. Von einer solchen Lösung ist man in der föderalistischen Schweiz aber noch weit entfernt.

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