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Entlasten sich die Kantone auf Kosten der Prämienzahler?

Die Übernachtung im Spital wird seltener, denn immer häufiger werden Patienten ambulant behandelt. Das freut vor allem die Kantone, die weniger zahlen müssen. Inwiefern sie dies ambulanten Listen verdanken, ist umstritten.
Anna Wanner
Bleibt der Patient über Nacht, muss der Kanton sich an der Finanzierung beteiligen. Doch stationäre Behandlungen gehen schweizweit zurück. (Bild: Keystone)

Bleibt der Patient über Nacht, muss der Kanton sich an der Finanzierung beteiligen. Doch stationäre Behandlungen gehen schweizweit zurück. (Bild: Keystone)

Die positiven Finanzabschlüsse der Kantone weckten im Frühjahr grosse Hoffnungen: Der Kanton Zürich gab im letzten Jahr 112 Millionen Franken weniger für Gesundheitsleistungen aus als geplant. Auch der Finanzdirektor des Aargaus frohlockte über einen «erfreulichen» Überschuss, der unter anderem durch den Minderaufwand von 25 Millionen Franken für die Spitalfinanzierung zustande kam. Der Kanton Luzern gab 2018 rund 17 Millionen Franken weniger für Gesundheitsleistungen aus als budgetiert. Hat der Gesundheitsmarkt eine Sättigung erreicht?

Nein. Die Kantone erklärten damals, der Grund für diese positive Entwicklung liege bei der Umsetzung der Vorgabe «ambulant vor stationär». Die genannten Kantone führten 2017/2018 Listen ein, die Ärzten und Spitälern vorschreiben, welche medizinischen Eingriffe sie nur noch ambulant durchführen dürfen. Nur im Ausnahmefall ist eine Übernachtung im Spital noch zulässig.

Hintergrund dieser Vorgabe ist der Wille, zu sparen: Eine ambulante Behandlung kostet teilweise ein Mehrfaches weniger, als wenn derselbe Eingriff stationär gemacht wird. Über das Ganze gerechnet sinken so die Gesundheitskosten. Für die Kantone bietet die Entwicklung einen zusätzlichen Vorteil, da sie sich finanziell nicht an ambulanten Leistungen beteiligen müssen. Die Rechnung geht also voll zulasten der Krankenversicherer.

Zum Vergleich: Bei stationären Eingriffen wird die Rechnung geteilt, der Kanton zahlt 55 Prozent. Auch die meisten Patienten profitieren, wenn sie nicht länger als nötig im Spital bleiben müssen, sondern am gleichen Tag wieder nach Hause dür- fen. In der Fachwelt ist des- halb unbestritten, dass die Vorgabe «ambulant vor stationär» nichts als sinnvoll ist.

Bleibt der Wandel ohne Wirkung?

Doch was bewirken die Listen «ambulant vor stationär»? Wie gross deren Effekt ist, scheint plötzlich umstritten. Zunächst haben die Kantone massiv zurückbuchstabiert: Zürich kommunizierte im Juni, dass über die 2018 eingeführte Liste ambulant vor stationär rund 10 Millionen Franken eingespart werden konnten – und nicht 112 Millionen. In Luzern ist die Rede von rund 3 Millionen (statt 17), und im Aargau sind es sicher weniger als 10 Millionen (statt 25). Die Zahl lasse sich nicht genau beziffern, erklärt das Aargauer Gesundheitsdepartement.

Weiter wird vonseiten der Krankenkassen bezweifelt, dass die ambulanten Listen überhaupt einen Effekt auf die Kosten haben. In einer neuen Auswertung von Santésuisse, welche die sechs Kantone mit ambulanten Listen (LU, ZH, ZG, AG, VS und SH) mit allen anderen Kantonen vergleicht, stellt der Versicherungsverband keinen eindeutigen Spareffekt fest.

Das hängt allerdings auch damit zusammen, dass in Kantonen wie Bern oder Basel-Stadt die Zahl stationärer Eingriffe ohne staatlichen Auftrag sank. Im Aargau ist der Effekt laut Santésuisse zudem äusserst klein, im Wallis hat die Zahl der stationären Eingriffe trotz Liste sogar zugenommen, in Schaffhausen dafür stark abgenommen.

Bestätigen können die zuständigen Gesundheitsämter diese Effekte nicht. Sie konnten noch nicht überall ausgewertet werden. Wer aber die Entwicklung über die Liste hinaus betrachtet, stellt fest, dass ganz grundsätzlich mehr Eingriffe ambulant gemacht werden, auch solche, die nicht auf den Listen stehen.

In Zürich ist das Beispiel frappant: Die Liste führte zu Einsparungen von rund 10 Millionen Franken. Durch die allgemeine Verlagerung von Leistungen in den ambulanten Bereich konnte der Kanton weitere 60 bis 70 Millionen Franken sparen.

Für die grossen Unterschiede zum Budget führen die Kantone zusätzliche Gründe auf: tiefere Tarife, ein Rückgang der Fallzahlen sowie Sondereffekte. Dass sie die Auswirkungen von «ambulant vor stationär» eher kleinreden, hat aber auch einen politischen Grund.

Denn ob des Effekts zeigen sich nicht alle gleichermassen erfreut. Die Verlagerung wirkt sich zwar positiv auf die Patienten und die Kantonskassen aus. Die Krankenversicherer müssen jedoch mehr Kosten tragen, je stärker die Entwicklung fortschreitet. Das überträgt sich direkt auf die Prämienzahler.

Dieser Effekt hängt mit dem eingangs erwähnten Finanzierungsschlüssel medizinischer Leistungen zusammen: Ambulante Eingriffe zahlt zu hundert Prozent die Versicherung. Sobald der Patient sich stationär behandeln lässt und mindestens eine Nacht im Spital verbringt, übernimmt der Kanton 55 Prozent der Rechnung.

Kantone ziehen sich aus der Finanzierung zurück

Und diese Entwicklung steht erst am Anfang: Gut 20 Prozent der Eingriffe werden in der Schweiz heute ambulant gemacht, in anderen Ländern sind es deutlich mehr, in den USA etwa über 60 Prozent. Der Wandel vollzieht sich langsam auch in der Schweiz, wo die Zahl stationärer Eingriffe zuletzt stagnierte oder gar sank.

Die Konjunkturforschungsstelle der ETH Zürich geht auch für 2019 von sinkenden stationären Leistungen aus. Ganz anders im ambulanten Bereich, wo ein überproportionales Wachstum stattfindet. Das bedeutet: Die Kantone ziehen sich zunehmend aus der Finanzierung medizinischer Leistungen zurück. Wobei sie gerne betonen, dass die Rechnung auch für die Krankenkassen aufgehe.

In der Tat gibt es Eingriffe, die stationär so viel teurer sind, dass auch die Versicherer sparen, wenn sie «nur» den ambulanten Eingriff bezahlen müssen. Doch das gilt längst nicht für alle. Damit künftig nicht die Hauptlast alleine auf den Prämienzahlern liegt, drängt deshalb der Versicherungsverband Curafutura auf eine einheitliche Finanzierung von Gesundheitsleistungen.

Auch im Parlament ist die Überzeugung gereift, dass der Finanzierungsschlüssel angepasst werden muss. Eine entsprechende Vorlage ist derzeit in der Vernehmlassung. Nur: Die Kantone lehnen das Unterfangen ab. Sie wollen nun nächste Woche einen eigenen Vorschlag präsentieren, der aufzeigen soll, wie die Finanzierung von Gesundheitsleistungen neu ausgestaltet werden soll.

Bereits jetzt ist klar, dass dieser höchst umstritten sein wird: Nebst ambulanten und stationären Leistungen wollen die Kantone auch die Pflegeleistungen aus einem gemeinsamen Topf finanzieren. Das Kalkül ist klar: In der Pflege tragen sie die Hauptlast der steigenden Kosten.

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