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BAUCHCHIRURGIE: Höheres Risiko bei seltenen Operationen

Die Kantone mühen sich einmal mehr mit der Konzentration der Operationsstandorte ab. Kleine und mittlere Spitäler pochen auf hochspezialisierte Eingriffe, obwohl ihre Fallzahlen nicht für die Patientensicherheit sprechen.
Balz Bruder
Die Bauchchirurgie soll in bestimmten Spitälern konzentriert werden. (Bild: Ulrich Baumgarten/Getty)

Die Bauchchirurgie soll in bestimmten Spitälern konzentriert werden. (Bild: Ulrich Baumgarten/Getty)

Balz Bruder

Eine wichtige Weichenstellung steht in der Schweizer Spitzenmedizin bevor: Im November entscheidet das Beschlussorgan der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) über die Zuteilungen in der Bauchchirurgie. Konkret geht es darum, welche Spitäler künftig in der so genannten hochspezialisierten Medizin (HSM) Operationen am gesamten Verdauungstrakt – von der Speiseröhre bis zum Enddarm – durchführen dürfen.

Der Verteilkampf tobte schon vor vier Jahren. Die ersten HSM-Zuteilungen in der Viszeralchirurgie wurden vor Bundesverwaltungsgericht erfolgreich bekämpft. Formale Gründe machten den Konzentrationsplänen den Garaus. Nun steht die nächste Runde an – und es deutet nichts darauf hin, dass der Rechtsweg nicht neuerlich beschritten würde. Die Gesundheitsdirektoren bringen immer noch tiefe, aber zumindest leicht erhöhte Mindestfallzahlen zur Anwendung. Das heisst: Wer pro Monat und Disziplin nicht mindestens eine Operation durchführt, fällt durch die Maschen.

Todesfälle könnten verhindert werden

Es ist vor diesem Hintergrund absehbar, dass insbesondere mittlere und kleinere Spitäler künftig weniger oder gar keine viszeralchirurgischen Eingriffe mehr durchführen dürfen. Was wie eine Laune der Politik anmutet, ist fachlich gestützt: Mindestfallzahlen – auch solche, die im internationalen Vergleich tief sind – mindern das Sterberisiko. Eine jüngst im «Swiss Medical Weekly» publizierte Studie zeigt just für die nun zur Debatte stehende Bauchchirurgie: Jährlich könnten gegen 20 Todesfälle verhindert werden, wenn die Operationen nicht in Spitälern mit Kleinstfallzahlen durchgeführt würden.

Hohe Fallzahlen bieten zwar keine Garantie für operative Qualitätsarbeit – umgekehrt sind allzu tiefe jedoch ein Risiko. Aus diesem Grund arbeitet die HSM sachte an einer Konzentration des Angebots. «Fallzahlen sind kein Qualitätsmassstab, sondern nur ein Hilfsmittel», sagt Rolf Widmer, Glarner Gesundheitsdirektor und Präsident des HSM-Beschlussorgans. «Entscheidend ist letztlich die Qualität der Leistungserbringung.»

Es wird wieder vor Gericht enden

Das hindert die potenziell betroffenen Spitäler nicht daran, sich bereits vor dem Entscheid in Stellung zu bringen. So meinte der Urner Spitaldirektor Fortunat von Planta stellvertretend für viele kleine und mittlere Spitäler jüngst gegenüber Radio SRF: «Nimmt man uns die interessanten, komplexen Eingriffe, besteht die Gefahr, dass künftig auch gut ausgebildetes Personal fehlen wird.» Und der Zuger Spitaldirektor Matthias Winistörfer doppelte nach: «Wir möchten nicht, dass uns künftig 20 bis 25 Prozent der heutigen Operationen fehlen.»

Die HSM regelt allerdings nur rund 1 Prozent aller bauchchirurgischen Eingriffe, wie Beschlussorgan-Präsident Widmer sagt. Er relativiert die Kritik der Spitäler denn auch: «Mit ganz wenigen Ausnahmen sind bauchchirurgische Eingriffe weiterhin möglich.» Zudem sei die Versorgungssicherheit für die Bevölkerung allein schon durch die Spitaldichte in der Schweiz «nicht gefährdet».

Nichtsdestotrotz: Dass es wiederum zu Beschwerden ans Bundesverwaltungsgericht kommen wird, gilt schon vor dem HSM-Entscheid als sicher. Das weiss auch der christlichdemokratische Glarner Gesundheitsdirektor Widmer.

Bange ist ihm deswegen nicht. Erstens sei der Beschwerdeweg in unserem Rechtsstaat ausdrücklich vorgesehen. Zweitens gebe es durchaus auch Spitäler, die auf eine neuerliche Bewerbung um Aufträge in der komplexen Bauchchirurgie explizit verzichtet hätten, weil sie auf andere strategische Schwerpunkte setzten. Denn die Spitäler wissen: Die Datenlage in der Viszeralchirurgie ist – im Gegensatz zu anderen Disziplinen – sehr gut. Bei der Bewertung der Bewerbungen kann auf detaillierte Registerzahlen zurückgegriffen werden, die Rückschlüsse auf die Qualität der Leistungserbringung erlauben. Dieses Outcome-Prinzip soll künftig auch in den übrigen HSM-Bereichen zur Anwendung kommen. Ein zentraler Punkt, weil die Entscheide umso plausibler sind, je besser die Qualität der Daten ist.

Der Präsident des Beschlussorgans widerspricht vor diesem Hintergrund Kritikern wie dem früheren Fachorgan-Präsidenten Daniel Scheidegger, dem heutigen Vorsitzenden der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften. Mit Blick auf den Bauchchirurgie-Entscheid sprechen diese von einer Schicksalsfrage für die HSM. Ihr Ansatz: Wenn es die Kantone jetzt nicht schaffen, bei der Konzentration von hochspezialisierten Leistungen einen Schritt vorwärts zu kommen, schaffen sie es nie mehr. Und der Auftrag des Bundes an die Kantone, die hochspezialisierte Medizin im Patienteninteresse zu koordinieren und zu konzentrieren, geht an den Auftraggeber zurück. Eine Befürchtung, die Rolf Widmer nicht umtreibt: «Die Viszeralchirurgie ist keine Schicksalsfrage.»

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