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MEDIZIN: Streitfall Cholesterin

Cholesterin verstopft die Blutgefässe und führt zu Herzinfarkten. Für die einen eine Lüge, für die anderen die am besten dokumentierte Krankheit der Medizingeschichte.
Juliette Irmer
Secondhand Orchestra mit Roman Riklin, Frölein Da Capo, Daniel Schaub und Adrian Stern. (Bild: Tabea Hüberli)

Secondhand Orchestra mit Roman Riklin, Frölein Da Capo, Daniel Schaub und Adrian Stern. (Bild: Tabea Hüberli)

Juliette Irmer

Seit einigen Jahren ist in gewissen Medien immer wieder von der grossen «Cholesterinlüge» die Rede: Cholesterin sei nicht der Auslöser für Artherosklerose, die Senkung des Cholesterins mithilfe von Statinen unnötig beziehungsweise gar schädlich. Befeuert wird diese Sichtweise durch die Tatsache, dass Statine zu den meistverkauften Medikamenten weltweit gehören, die der Pharmaindustrie Milliardenumsätze bescheren. Doch der Zweifel an der gängigen Lehrmeinung verunsichert Patienten, manche setzen ihre Statine gar ohne ärztliche Rücksprache ab.

Die Mehrzahl der Mediziner sowie Gesundheitsbehörden weltweit sind überzeugt, dass Cholesterin Atherosklerose verursacht. «Das ist die am besten dokumentierte Theorie der Medizingeschichte», sagt Thomas Lüscher vom Universitätsklinikum Zürich. An der schleichenden Erkrankung der Blutgefässe ist unter anderem LDL (Low Density Lipoprotein), eine Komponente des Gesamtcholesterins, beteiligt. LDL lagert sich in die innere Wandschicht der Blutgefässe ein und löst dort eine Entzündung aus. Die Gefässe verlieren ihre Elastizität, der Durchmesser verengt sich und der Blutfluss wird behindert.

Vererbtes Risiko

«Nicht alle Aspekte der Artheroskleroseentstehung sind im Detail verstanden. Es ist eine sehr komplexe Erkrankung mit einer Vielzahl von Risikofaktoren», sagt der Stoffwechselexperte Klaus Parhofer vom Universitätsklinikum München. «An der Rolle des Cholesterins gibt es aber nichts zu zweifeln, die Datenlage ist extrem stimmig.» Bis heute ist die familiäre Hypercholesterinämie der überzeugendste Beweis für den kausalen Zusammenhang zwischen hohen LDL-Werten und einer Atherosklerose: Weisen Personen eine Genveränderung auf, die von Geburt an zu sehr hohen LDL-Werten führt, entwickeln sie vorzeitig Artherosklerose. Andere Mutationen, die zu erniedrigten LDL-Werten führen, schützen hingegen vor der Krankheit und ihren Folgen. Heute gilt deshalb ein Grenzwert von 200 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) für das Gesamtcholesterin und 160 mg/dl für LDL.

«Die Bedeutung des Cholesterins für die Atherosklerose und deren Bedeutung für den Herzinfarkt sind unstrittig, die Kausalität ist glasklar», bringt es Ulrich Laufs, Leiter der Kardiologie des Universitätsklinikum Leipzig auf den Punkt. Dennoch wird die so genannte Cholesterinhypothese immer wieder angezweifelt. Cholesterinskeptiker bemängeln, dass der Zusammenhang von ­hohen Cholesterinwerten und Herzinfarktquote vor allem für Männer mittleren Alters zutrifft. So fand ein Reviewartikel von 2016 bei älteren Menschen ab 60 keinen Zusammenhang zwischen der Höhe des LDL-Spiegels und dem Herzinfarktrisiko. Michael Blaha vom Ciccarone Center in Baltimore bestätigt, dass LDL bei älteren Menschen nur ein schwacher Risikofaktor ist – was die Lehrmeinung aber nicht entkräfte: «Die grössere Bedeutung hat die lebenslange Exposition: Hohe LDL-Werte bei jüngeren Patienten spielen eine grosse Rolle, während höhere LDL-Werte am Lebensabend wenig Bedeutung haben.» Je früher im Leben die Werte hoch sind, desto länger sind die Blutgefässe der Wirkung von Cholesterin ausgesetzt, was einen Schaden wahrscheinlicher macht.

Mehrere Risikofaktoren beachten

Ein weiterer Kritikpunkt der ­Cholesterinskeptiker: Etwa die Hälfte derjenigen, die einen Herzinfarkt erleiden, hat normale LDL-Werte. Neben den Cholesterinwerten fliessen auch Alter, Raucherstatus, Blutdruck, Übergewicht und Vorerkrankungen wie Diabetes in die Beurteilung ein. Auch diese Faktoren dienen als Grundlage für die Entscheidung für oder gegen Statine.

Statine reduzieren das LDL-Cholesterin deutlich und vermindern das Risiko eines Herzinfarkts, das haben etliche Studien gezeigt. Gemäss dem «arznei-telegramm» müssen 400 Patienten aber ein Jahr lang Statine nehmen, um bei einer Person einen Herzinfarkt zu vermeiden. Ein weiterer Kritikpunkt: Bei manchen Patienten verursachen Statine Nebenwirkungen: Zwischen 1 und 15 Prozent der Patienten haben Muskelschmerzen und das Diabetesrisiko steigt geringfügig.

«Natürlich gibt es noch Fragen. Statine helfen rund 30 Prozent der Patienten. Warum sie den übrigen 70 Prozent nicht helfen, wissen wir nicht», sagt Parhofer, «Momentan sind Statine aber das Beste, was wir Patienten anbieten können. Bei Patienten mit einem geringen Risiko muss gemeinsam mit dem Arzt zwischen Vor- und Nachteilen der Therapie abgewogen werden.»

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