KREBS: Krankenkassen verweigern Zahlung

Bruno Knellwolf

Jedes Jahr steigen die Krankenkassenprämien. Das Klagen ist laut, die Belastung gerade für Familien mit Kindern riesig. Alle Versuche, die Gesundheitskosten zu stabilisieren, scheitern. Befremdlich wirkt deshalb die Geschichte, welche Schweizer Onkologen erzählen.

Viel Ärger hat sich bei den beiden Krebsärzten Thomas Ruhstaller und Marco Siano vom Kantonsspital St. Gallen angestaut. Leidet eine Frau an Brustkrebs, müssen die Onkologen nach der Krebsoperation entscheiden, welche und wie viele Zusatztherapien sie der Patientin verschreiben wollen. Sind die bösartigen Tumorzellen operativ entfernt, geht es darum, eine spätere Ausbreitung des Tumors in andere Organe des Körpers, eine Metastasierung, zu verhindern oder zumindest das Risiko dafür zu senken. Dafür werden Immun-, Hormon- oder auch Chemotherapien angewandt.

Eine übliche Standardchemotherapie bei Brustkrebs ist oft zweiteilig: Durchgeführt werden zwei verschiedene Therapien, die nacheinander je rund drei Monate dauern. «Nun haben wir Onkologen gelernt, dass für viele Frauen der zweite Teil der Chemotherapie genügt und sie den ersten Teil gar nicht benötigen», sagt Thomas Ruhstaller. Das sind immerhin bis zwölf Wochen weniger Chemotherapie. Eine «halbierte» Therapie kostet zum einen weniger, und noch wichtiger: Die Frauen sind auch den Nebenwirkungen der Medikamente nicht ausgesetzt, wenn sie diese nicht einnehmen müssen. Es nützt also dem Patienten, wenn seine Therapie individualisiert wird. «Zwei Drittel der Therapien sind heute ‹off-label-use›. Das heisst, sie werden nicht so verschrieben, wie sie vor Jahren registriert ­wurden», sagt Marco Siano. Geänderte Indikationen, geringere Dosierungen und Kombinationen von Medikamenten und Therapien werden gemäss neueren Erkenntnissen aus der Forschung an das Bedürfnis des Patienten angepasst.

Nicht nach dem Text der Registrierung

Der gesunde Menschenverstand würde sagen: prima. Eine Frau braucht weniger Therapien, das hilft ihr und kostet sogar noch weniger – da müssten die Krankenkassen doch jubeln. Doch weit gefehlt. «Gewisse Krankenkassen weigern sich, die Kosten für die Chemotherapie zu übernehmen, wenn nicht beide Teile der Therapie bezogen werden», sagt Ruhstaller. Auch auf Nachfrage wollen die Onkologen nicht sagen, welche Krankenversicherer das sind. Sicher ist, dass diese dem Krankenkassenverband Santésuisse angehören, der in einer Stellungnahme diese Haltung verteidigt. Nicht betroffen sind jene Krankenversicherer, die zu Curafutura gehören, also Helsana, KPT, CSS und Sanitas.

Wird die Therapie nicht ganz getreu dem Text der Registrierung ausgeführt, übernehmen gewisse Versicherer unter Santésuisse die Kosten nicht mehr. Die Begründung: Ohne offizielle ­Zulassung einer Therapie sei die Wirksamkeit nicht nachgewiesen. Tatsächlich wird die ­Wirksamkeit jeweils bei der Registrierung nur in ihrer Gesamtheit geprüft und bewilligt. Die Zulassungsstelle Swissmedic kontrolliert eine Therapie auf Effekt und Sicherheit, das Bundesamt für Gesundheit (BAG) macht dann den Preis, den die Krankenkassen übernehmen. «Und selbstverständlich wird keine Pharmafirma für eine kürzere Therapie bei den Behörden eine neue ­Re­gistrierung beantragen», sagt Ruhstaller.

Dies sei nur ein Beispiel für die neue Praxis gewisser Krankenkassen. Diese mussten schon immer sogenannte Off-Label-Therapien überprüfen, bevor sie eine Kostengutsprache machten. Ansonsten würde einem Therapiewildwuchs Tür und Tor geöffnet. Das habe bis vor kurzem ­bestens funktioniert. Die Krankenkassen hätten für normale Routine-Indikationen den Fachärzten vertraut. Doch seit einem Jahr habe sich das bei einigen Kassen geändert.

Wie beim beschriebenen Beispiel werde streng juristisch nach Paragraf geurteilt. Schon kleinste Abweichungen von der Registrierung, die 15 Jahre zurückliegen könne, führten zur Verweigerung der Kostenübernahme. Zum Beispiel, wenn eine Dreiwochendosis auf besser verträgliche kleinere Wochendosen verteilt werde, wie die Onkologen erzählen. «Es scheint, dass die Kassen offensichtlich fadenscheinige Gründe suchen, um die Kosten einer Therapie nicht zu übernehmen. Das schadet den Patienten», sagt Ruhstaller.

Diese neue Praxis gewisser Kassen sei ein grosses Thema unter den Onkologen in der Schweiz. Die Ärzte stören sich vor allem auch daran, dass deshalb Patienten in der Grundversicherung nicht mehr gleich behandelt würden, was nach Gesetz zwingend ist. Die eine Krankenkasse zahlt, die andere nicht. Herausgefunden haben die Onkologen sogar, dass die gleiche Kasse die gleichen Fälle unterschiedlich beurteilt.

Vorher über Jahre bezahlt

«Es werden nun plötzlich Therapien nicht mehr bezahlt, die über Jahre so übernommen worden sind und von anderen Kassen weiterhin akzeptiert werden. Und das alles, ohne dass sich ­irgendetwas an der Sachlage geändert hätte», sagt Siano. Diese Kassen urteilten unsachgemäss und schössen über das Ziel hinaus, um Kosten zu senken. «Wir sind die Anwälte der Patienten», sagt Ruhstaller. Deshalb könnten sie mit dieser Praxis gewisser Krankenkassen nicht leben und müssten sich dagegen wehren.