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Zu viele Operationen an zu vielen Ostschweizer Spitälern: Krankenkassen fordern Spezialisierung

Sollen Spitäler nur noch operieren dürfen, wenn sie auf eine Mindestfallzahl kommen? Das Thema ist umstritten, auch in der Ostschweiz.
Jürg Ackermann
Ein Ärzteteam bereitet eine Operation vor: Je öfter ein Eingriff durchgeführt werde, desto besser sei die Qualität, sagen Gesundheitsexperten. (Bild: Urs Bucher)

Ein Ärzteteam bereitet eine Operation vor: Je öfter ein Eingriff durchgeführt werde, desto besser sei die Qualität, sagen Gesundheitsexperten. (Bild: Urs Bucher)

Mindestfallzahlen können eine Frage auf Leben oder Tod sein. Das zeigte sich bei Operationen an der Bauchspeicheldrüse, die als komplex und risikoreich gelten. 2825 Patienten mit Krebsverdacht mussten sich zwischen 2008 bis 2011 in der Schweiz am Pankreas operieren lassen. Von diesen starben fast 7 Prozent während oder in den Tagen nach der Operation. Verschiedene Studien zeigten, dass die Sterblichkeitsrate in Spitälern mit grossen Fallzahlen deutlich kleiner ist als in Krankenhäusern, welche die schwierige Operation nur ein paar Mal im Jahr durchführten.

Die Gründe liegen auf der Hand – und sie haben nicht nur mit der Erfahrung des operierenden Ärzteteams zu tun: Wenn etwas schiefläuft, ist die Möglichkeit in grösseren Spitälern, den Schaden zu beheben, grösser. Weil eine bessere Infrastruktur und Ärzte aus anderen Gebieten da sind, die einspringen können, wenn unerwartete Probleme auftauchen.

Das haben vor ein paar Jahren auch die Gesundheitsdirektoren in der Schweiz erkannt. Sie haben angefangen, die Spitzenmedizin zu konzentrieren. Während bis vor kurzen noch 54 Spitäler in der Schweiz die risikoreichen Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse vornahmen, sind in der Zwischenzeit gemäss Beschluss der Kantone über die hoch spezialisierte Medizin nur noch 18 Spitäler dafür zugelassen, darunter das Kantonsspital StGallen.

Verglichen mit anderen Ländern hinkt die Schweiz aber hinterher. In Deutschland liegen die geforderten Mindestfallzahlen pro Spital bei sehr vielen Operationsarten deutlich höher. Und auch Dänemark ist gerade daran, sein Gesundheitssystem radikal umzubauen. Dutzende Regionalspitäler werden geschlossen. Die ganze Medizin des Landes wird in 16 grossen Spitälern konzentriert. Der Gedanke dahinter: Die Ärzte können sich so besser auf komplexe Eingriffe spezialisieren, weil sie eine viel grössere Patientenzahl haben. Dadurch sollen die Operationen nicht nur sicherer, sondern auch effizienter und kostengünstiger werden.

In kleinen Spitälern kommen die Ärzte nicht auf genügend Fälle

Die Zeiten, in denen Ärzte selbst in kleinen Regionalspitälern fast alle Operationen durchführten, scheinen zwar auch in der Schweiz vorbei. Dennoch sagen Patientenorganisationen, dass man jetzt nicht auf halbem Weg stehen bleiben dürfe. «Wir haben in den letzten Jahren Schritte vorwärts gemacht, aber wir sind noch nicht dort, wo wir aus Patientensicht sein wollen», sagt Daniel Tapernoux, Geschäftsleitungsmitglied der Schweizerischen Stiftung Patientenschutz mit Sitz in St.Gallen. Grundsätzlich würden noch immer an zu vielen Orten zu viele Operationen gemacht.

«In kleineren Spitälern kommen die Ärzte und Behandlungsteams bei komplizierteren Eingriffen einfach nicht auf genügend Fälle, um die Erfahrung zu haben, um für die Sicherheit der Patienten genügend garantieren zu können.»

Viele Kantone in der Schweiz – so auch St.Gallen, Thurgau und Appenzell Ausserrhoden – orientieren sich bei den Mindestfallzahlen am Kanton Zürich, der hier eine Vorreiterrolle hat. Für gewisse Operationen und Eingriffe gilt seither eine Mindestfallzahl von zehn pro Jahr, was weniger als einer Operation pro Monat entspricht. Der Kanton St.Gallen hat seit 2014 bei zehn Operationsarten Leistungsaufträge entzogen, weil ein Spital über zwei Jahre betrachtet nicht auf die geforderte Fallzahl kam. Zwar habe es einzelne Proteste von Spitälern gegeben, da man Ärzten habe sagen müssen, «du darfst das jetzt nicht mehr machen», sagt Roland Unternährer Appenzeller vom Amt für Gesundheitsversorgung. Die Entscheide mit einer Beschwerde vor Gericht angefochten habe aber niemand.

Ein Beispiel für eine Konzentration sind Prostata- und Blasen-Entfernungen bei Krebserkrankungen. Während diese früher in den meisten der neun öffentlichen St.Galler Spitäler durchgeführt wurden, dürfen Patienten mit diesem Leiden mittlerweile nur noch im Kantonsspital in St.Gallen sowie in der Klinik Stephanshorn und im Falle der Prostata im Spital Linth operiert werden.

«Die Regierung wird bei der nächsten Spitalplanung Mitte des Jahres 2022 entscheiden, ob der Kanton St.Gallen ebenfalls eine Mindestfallzahl pro Operateur, beispielsweise bei Hüft- oder Knieprothesen, einführt, wie es der Kanton Zürich bereits getan hat.» Dass es dadurch zu einer Mengenausweitung kommen könnte, wie das Kritiker von Mindestfallzahlen immer wieder anführen, glaubt Unternährer Appenzeller nicht.

«Ich würde keinem Arzt unterstellen, dass er beispielsweise bei einem Patienten die Prostata entfernt, nur um auf die benötigte Mindestfallzahl zu kommen.»

Skepsis in Innerrhoden und im Thurgau

Obwohl sich die Kantone zumindest bei der Spitzenmedizin zu einer nationalen Strategie durchgerungen haben, tun sich viele von ihnen immer noch schwer, Kompetenzen abzugeben. Ein Beispiel dafür ist Appenzell Innerrhoden, das keine Mindestfallzahlen kennt. Diese seien vor allem in der spezialisierten Medizin von Bedeutung, sagt Gesundheitschefin Antonia Fässler. «In der Grundversorgung, welche die Stufe des Spitals Appenzell ist, sind Mindestfallzahlen weniger ein Thema. Zudem sind Mindestfallzahlen höchstens ein Indikator, aber kein Beweis für eine höhere Ergebnisqualität.»

Skepsis gibt es auch im Thurgau. Der Kanton sei gegenüber Mindestfallzahlen als einziges Steuerungsinstrument kritisch eingestellt, sagt Susanne Schuppisser vom Amt für Gesundheit. In vielen Bereichen sei der Zusammenhang von Fallzahlen und der Qualität nicht erwiesen. Erst recht bei einem Spital mit mehreren Teams. In der hoch spezialisierten Medizin sei die Regulierung zudem schon hoch.

Die Krankenversicherer in der Schweiz können sich für diese Argumente nicht erwärmen. Im Gegenteil. Zwar werde das Problem mit den Mindestfallzahlen in der Schweiz nun systematisch angegangen, doch werde weiterhin zu viel «Gelegenheitschirurgie betrieben, worunter die Patienten leiden», wie Christophe Kaempf von Santésuisse sagt. Es brauche eine stärkere Konzentration und Spezialisierung.

«Auch ausserhalb der hoch spezialisierten Medizin ist es für den Patienten riskant, wenn das Spital einen Eingriff im Durchschnitt bloss alle paar Wochen durchführt.»

Santésuisse verweist auf eine Studie der Technischen Universität Berlin, die zum Schluss gekommen ist, dass ein Spital oder ein Spitalverbund beispielsweise bei Hüftgelenk-Operationen auf 250 Fälle im Jahr kommen müsste, um eine optimale Qualität für den Patienten zu garantieren. Nur wenige Spitäler in der Schweiz und der Ostschweiz erfüllen diese Vorgabe. Viele von ihnen ersetzen durchschnittlich nur ein- oder höchstens zweimal in der Woche ein Hüftgelenk.

Implantation von Hüftprothesen

durchschnittliche Anzahl Fälle pro Jahr 2011 bis 2016
0100200300Thurgauer Kantonsspitäler Frauenfeld/MünsterlingenKantonsspital St. GallenHirslandenklinik am RosenbergSpitalregion Rheintal Werdenberg SarganserlandSpitalregion Fürstenland ToggenburgSpital LinthSpitalverbund ARHirslandenklinik StephanshornKantonales Spital Appenzell

Daniel Tapernoux von der Stiftung Patientenschutz geht es hier auch um Grundsätzliches: «Wenn man ein Restaurant oder ein Hotel auswählt, überlegt man sich, wohin man geht.» Nur bei der Spitalwahl würden viele eine Wahl gar nicht in Erwägung ziehen. Mindestens mit dem Hausarzt zu besprechen, wohin man gehen kann, wäre jedoch sinnvoll, sagt Tapernoux. «Es würde zusätzlich mehr als Sinn machen, wenn in der Ostschweiz nicht jeder Kanton für sich selber schaut, sondern Operationen und Eingriffe über die ganze Region hinaus koordiniert werden.»

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