«Teils fehlt die Einsicht»

Die St. Galler Gesundheitschefin Heidi Hanselmann über den Streit in der Spitzenmedizin, die Kritik der Spitäler und ihren Rollenkonflikt.

Andri Rostetter und Regula Weik
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«Man kann nicht konzentrieren und gleichzeitig alles beim alten belassen»: Heidi Hanselmann. (Bild: Ralph Ribi)

«Man kann nicht konzentrieren und gleichzeitig alles beim alten belassen»: Heidi Hanselmann. (Bild: Ralph Ribi)

Frau Hanselmann, in der Spitzenmedizin kämpft derzeit jeder gegen jeden. Jetzt müssen die Gerichte entscheiden. Haben wir die Zügel zu lange schleifen lassen?

Heidi Hanselmann: Das hat weniger mit Zügel schleifen lassen zu tun, als mit unserem föderalistisch organisierten Staat. Dennoch sind wir viel weiter als noch vor zehn Jahren. Seit der Einführung der neuen Spitalfinanzierung 2012 haben wir eine schweizweit einheitliche Spitalfinanzierung: Aus 26 Systemen wurde eines. Diese Vereinheitlichung ist denn auch für die Konzentration der hochspezialisierten Medizin bedeutend und trägt dazu bei, diesen Prozess vorwärts zu bringen.

Die Skepsis gegenüber dem interkantonalen Beschlussorgan für die Spitzenmedizin ist aber immer noch gross.

Hanselmann: Man muss den Kantonen zugutehalten, dass sie sich darauf eingelassen haben. Sie haben bei ihrer Kernaufgabe, die Gesundheitsversorgung im Kanton sicherzustellen, Entscheidkompetenzen abgegeben. In der Bildungspolitik hat das nicht funktioniert – HarmoS lässt grüssen.

Tatsache ist, dass Dutzende Beschwerden gegen die Entscheide des Beschlussorgans hängig sind.

Hanselmann: Die Mehrheit der Beschwerden stammen von kleinen oder mittelgrossen Spitälern, die sehr wenig Fälle oder oft nur zwei bis neun gleiche Operationen pro Jahr behandeln oder durchführen. Wir nehmen auch die Bedenken dieser Spitäler ernst. Hier geht es jedoch klar um Qualitätssicherung. Liebgewonnenes loszulassen ist nie einfach, aber man kann nicht konzentrieren und gleichzeitig alles beim Alten belassen.

Bei der Herzchirurgie ist aber alles beim Alten geblieben. Alle drei Unispitäler in Bern, Lausanne und Zürich dürfen weiterhin Herztransplantationen durchführen. Hier ist die Konzentration gescheitert.

Hanselmann: Sie ist nicht gescheitert. Für den Entscheid gibt es mehrere Gründe. Als das Fachorgan die Herzzentren von 2008 bis 2010 analysierte, war die Datenlage schlecht. Drei Jahre später hatte es wesentlich bessere Daten zur Verfügung. Die Qualitätsunterschiede zwischen den drei Universitätsspitälern waren zu gering, um einem der drei den Leistungsauftrag zu entziehen. Auch im internationalen Vergleich stehen sie gut da. Und wenn man nicht klar begründen kann, weshalb man einen Leistungsauftrag nicht erteilt, gibt es Beschwerden. Dann wären wir weniger weit als jetzt.

Wieso?

Hanselmann: Solange eine Beschwerde hängig ist, können die betroffenen Spitäler weitermachen wie bisher. Das hätte vor allem unnötige Prozesskosten verursacht – und am Ende wohl zum gleichen Resultat geführt.

Warum denn die ganze Debatte?

Hanselmann: Die Herzchirurgie ist mit Emotionen und auch Prestige verbunden. Das stösst auf mediales Interesse. Dass wir in der Protonentherapie bis zu 150 Millionen Franken gespart haben, davon hat kaum jemand Kenntnis genommen. In diesem Bereich haben wir nur dem Paul-Scherrer-Institut einen Leistungsauftrag erteilt, obwohl es auch andere Interessenten gab.

Liessen Sie bei den Herzzentren grössere Vorsicht walten, nachdem die ersten Entscheide eine Flut von Beschwerden ausgelöst hatten?

Hanselmann: Nein, wir arbeiten professionell, und wir richten uns nach den Empfehlungen unseres Fachorgans. Darüber können und wollen wir uns nicht einfach hinwegsetzen.

Hand aufs Herz: Haben Sie so viele Beschwerden erwartet?

Hanselmann: Wir hatten Beschwerden erwartet, aber nicht in dieser Anzahl. Wir hatten gehofft, dass Spitäler mit tiefen Fallzahlen die Entscheide akzeptieren. Das ist offensichtlich nicht der Fall, was ich bedaure. In der hochspezialisierten Medizin sind drei, vier Fälle pro Jahr einfach zu wenig. Das müssten die betroffenen Spitäler eigentlich einsehen.

Den Spitälern fehlt die Einsicht?

Hanselmann: Nicht nur. Manchmal hatte ich den Eindruck, dass eine Beschwerde nur eingereicht wurde, damit noch eine Zeitlang weiter operiert werden kann.

Und wenn die Spitäler auf die Fälle angewiesen sind?

Hanselmann: Wenn ein Spital wegen drei oder vier Fällen pro Jahr notabene im Bereich der Spitzenmedizin nicht mehr bestehen kann, dann stimmt etwas nicht. Man hat ja die Möglichkeit, einem Netzwerk beizutreten. So kann die Attraktivität gesteigert werden.

Sie wollen auch in Zukunft Spitalfusionen forcieren?

Hanselmann: Ja, wobei ich diese lieber als Zusammenschlüsse bezeichne. Man konzentriert Leistungen, Fachteams arbeiten an verschiedenen Orten, die Patienten können sich nahe am Wohnort behandeln lassen.

Haben Sie ein konkretes Beispiel?

Hanselmann: Dank Telemedizin wird es möglich, gewisse spezialisierte Behandlungen unter Federführung des Zentrumsspitals in Regionalspitälern durchzuführen. Damit gewinnen wir doppelt: Die Patienten belegen nicht unnötig ein Bett im Zentrumsspital, sondern liegen im kostengünstigeren Setting des regionalen Spitals.

Dieses Denken lässt sich nicht verordnen.

Hanselmann: So ist es. Im Kanton St. Gallen setzen wir das seit acht Jahren konsequent um. Wir sind darin geübt und nehmen eine Vorreiterrolle ein.

Bedeuten höhere Fallzahlen automatisch mehr Qualität?

Hanselmann: Dieser Zusammenhang gilt meist und ist in vielen medizinischen Fachbereichen wissenschaftlich belegt. Gerade bei Herztransplantationen ist nicht nur der Chirurg entscheidend, sondern das ganze Fachteam. Vor und nach der Operation braucht es Pflegepersonal mit grosser Erfahrung.

Und das heisst?

Hanselmann: Es ist belegt, dass an Spitälern mit grösseren Fallzahlen – diese können auch über Netzwerkstrukturen erreicht werden – deutlich weniger Komplikationen auftreten als bei solchen mit tiefen Fallzahlen. Diese Komplikationen kosten schnell ein Mehrfaches der eigentlichen Operation. Umgekehrt heisst das: Mit höheren Fallzahlen und kompetentem Fachpersonal sparen wir bares Geld.

Vielen Spitälern ging das einstufige Zuteilungsverfahren zu schnell. Jetzt hat das Gericht entschieden, dass Sie ein zweistufiges Verfahren durchführen müssen.

Hanselmann: Wir brauchen zwei Jahre, bis wir zu einem Entscheid kommen. Ob das wirklich zu schnell ist, kann man diskutieren. Aber wir haben die Kritik zur Kenntnis genommen.

Zur Kenntnis genommen?

Hanselmann: Wir haben gelernt, dass wir mehr und intensiver hätten informieren müssen. Wir haben mit der Konzentration der Spitzenmedizin Neuland betreten – auch juristisch. Es gibt also Auslege- und Interpretationsspielraum. Und man darf nicht vergessen, dass wir das alles mit sehr wenig Ressourcen umzusetzen haben.

Was halten Sie von der Kritik, das Gremium sei zu wenig legitimiert?

Hanselmann: Sehen Sie, das Beschlussorgan besteht aus Vertretern von zehn Kantonen, davon fünf mit Unispital und fünf ohne. Für Zuteilungsentscheide müssen von beiden Gruppen je vier Kantone zustimmen, eine blosse Mehrheit reicht nicht. Dieser Organisationsstruktur haben die Parlamente oder Regierungen aller Kantone mit dem Beitritt zur Interkantonalen Vereinbarung zur hochspezialisierten Medizin zugestimmt. Das Gremium hat also eine sehr hohe Legitimation.

Ein Interessenkonflikt besteht trotzdem: Als Gesundheitschefin vertreten Sie die öffentlichen Spitäler, fällen aber auch Entscheide, die private Spitäler betreffen.

Hanselmann: Als Mitglied einer Regierung ist man immer wieder in Situationen, in denen man verschiedene Hüte trägt. Es gehört zu unserer Aufgabe, mit diesen Rollenwechseln professionell umzugehen. Wie gesagt: Das Gremium ist politisch legitimiert. Tatsache ist auch, dass die hochspezialisierte Medizin vor allem an den Universitätsspitälern stattfindet.

Die private Hirslanden-Gruppe hat in mehreren Kantonen Beschwerde gegen die Zuteilungsentscheide eingereicht.

Hanselmann: Im Kanton St. Gallen haben wir eine institutionalisierte Aussprache mit dem CEO der Hirslanden-Gruppe. Das funktioniert recht gut. Klar kommt auch Kritik, aber die kommt auch von öffentlichen Spitälern. Um eine Gesamtplanung voranzutreiben, braucht es Kompromisse von allen Playern. Wenn dabei eine allgemeine leichte Unzufriedenheit entsteht, ist das vielleicht gar kein so schlechtes Zeichen.

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