MEDIZIN: «Die Versorgungslücke ist enorm»

Ein beträchtlicher Teil der Bevölkerung leidet an einer psychischen Krankheit. Trotzdem werden Betroffene auch heute noch stigmatisiert, sagt Thomas Maier. Dem Chefarzt an der Psychiatrie St.Gallen Nord bereitet zudem der Mangel an Psychiatern Sorgen.

Tobias Hänni
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«Wir rechnen mit finanziellen Einbussen von drei Prozent», sagt Thomas Maier zu den Anpassungen im Ärztetarifwerk Tarmed. (Bild: Michel Canonica (Wil, 4. Oktober 2017))

«Wir rechnen mit finanziellen Einbussen von drei Prozent», sagt Thomas Maier zu den Anpassungen im Ärztetarifwerk Tarmed. (Bild: Michel Canonica (Wil, 4. Oktober 2017))

Thomas Maier, übermorgen ist der internationale Tag der psychischen Gesundheit. Dieses Jahr ist er der psychischen Gesundheit am Arbeitsplatz gewidmet. Warum?
Die Arbeit ist neben den sozialen Beziehungen der wichtigste Umweltfaktor, der unsere psychische Gesundheit beeinflusst. Das gilt im Positiven wie im Negativen. Arbeit gibt dem Menschen Sinn, Halt und Bestätigung. Sie kann aber auch eine Belastung und eine Quelle von Stress, Unzufriedenheit und Angst sein.

Man hat den Eindruck, dass diese Belastung zunimmt – Stichwort Burnout. Macht uns die Arbeit zunehmend psychisch krank?
Ein Vergleich zu früher ist schwierig. Bei uns in der Klinik zeigt sich aber, dass ein beträchtlicher Teil der Patienten im Zusammenhang mit dem Beruf erkrankt sind. Es gibt Entwicklungen in der Arbeitswelt, die schlecht sind für die menschliche Psyche. Etwa das Arbeitstempo: Heute muss alles viel schneller gehen. Die Mitarbeiter müssen zudem viel flexibler sein. Das geht mit einem Verlust an Bindung einher – an bestimmte Aufgaben, Personen und Orte. Das ist belastend für die Psyche. Der Mensch braucht ein gewisses Mass an Vorhersehbarkeit, Ordnung und Orientierung.

Knapp 20 Prozent der Schweizer Bevölkerung wies 2016 gemäss einer Studie des Gesundheitsobservatoriums Symptome einer psychischen Krankheit auf. Sind psychische Leiden auf dem Vormarsch?
Es gibt keine wissenschaftlichen Belege für eine Zunahme. Psychische Krankheiten werden aber viel häufiger diagnostiziert und behandelt als früher. Vor 50 Jahren hat man die Kriterien für eine psychische Erkrankung zudem anders und vielfach enger definiert. Oft wird die heutige Psychiatrie dafür kritisiert, dass sie neue Diagnosen einführt oder Krankheitskriterien zu weit fasst und dadurch normale psychische Zustände mit einem Krankheits-Label versieht. Eine Kritik, die in vielen Fällen aber zu kurz greift.

Weshalb?
Gegen aussen machen psychisch Kranke oft einen ganz normalen Eindruck. Einer Person mit einer mittelschweren Depression merkt man auf den ersten Blick überhaupt nicht an, dass es ihr schlecht geht. Wer aber mit den Betroffenen zu tun hat, sieht die Defizite, die sie im Alltag haben. Unter der Krankheit kann die Kindererziehung leiden, die Ausbildung kann scheitern oder die Beziehung in die Brüche gehen. Solche Einschränkungen rechtfertigen es für mich, dass man die Kriterien für eine psychische Krankheit weit genug fasst. Auch deshalb, weil der Übergang zwischen gesunder und kranker Psyche fliessend ist.

Ob psychische Erkrankungen zunehmen, ist unklar. Eindeutig ist aber der Anstieg bei den Behandlungen, von 2002 bis 2014 um 16 Prozent im stationären Bereich. Ein Indiz für einen offeneren Umgang mit psychischen Krankheiten?
Nicht unbedingt. Psychisch Kranke tragen auch heute noch ein Stigma und rufen bei vielen Angst, Abneigung und Vorurteile hervor. Und trotz der Zunahme nimmt nach wie vor nur ein Bruchteil der Betroffenen eine Behandlung in Anspruch. Viele schämen sich für ihre Krankheit und kaschieren sie. Sie halten nach aussen das Bild hoch, das gesellschaftlich erwartet wird: immer fit, munter und gut gelaunt zu sein. Das führt dazu, dass sie sich isoliert und mit ihrer Krankheit alleine fühlen.

Hat dieser Druck, den gesellschaftlichen Erwartungen zu entsprechen, im Zeitalter der sozialen Medien zugenommen?
Ja, wir leben in einer Zeit des Selbstmarketings. In den sozialen Medien stellt man sich als fit, lustig und leistungsfähig dar. Vor allem die Jungen stehen enorm unter Druck, den Erwartungen und Normen zu entsprechen. Diese Entwicklung trägt leider nicht zur Entstigmatisierung psychischer Krankheiten bei.

Die wachsende Nachfrage nach psychiatrischen Behandlungen führt dazu, dass viele Psychiater keine neuen Patienten aufnehmen können. Muss auch die Psychiatrie St.Gallen Nord Personen abweisen?
Man muss zwischen der stationären und der ambulanten Behandlung unterscheiden. Stationär können wir immer Leute aufnehmen. Im ambulanten Bereich haben wir dagegen ein Problem mit langen Wartezeiten. Insbesondere bei der Krisenintervention, bei denen Personen innert Stunden oder weniger Tage eine Behandlung brauchen, gibt es eine enorme Versorgungslücke. Das ist ein Missstand, der zeigt, dass die Psychiatrie im Gesundheitswesen einen schweren Stand hat. Auch finanziell. Im Vergleich zur somatischen Medizin sind psychiatrische Leistungen ungenügend finanziert.

Inwiefern?
Ich möchte nicht zu fest lamentieren. Aber aufgrund der Anpassungen am Tarifwerk Tarmed rechnen wir im ambulanten Bereich ab 2018 mit jährlichen Einbussen von drei Prozent. Das hat zur Folge, dass wir die nächsten Jahre voraussichtlich kein zusätzliches Personal in der ambulanten Behandlung anstellen können. Auch bei den stationären Behandlungen wird der Kostendruck mit der Einführung von degressiven Tagespauschalen erhöht. Hier sehe ich aber vor allem im zusätzlichen bürokratischen Aufwand ein Problem. Wir müssen die Behandlungen künftig genauer dokumentieren – was zu Lasten der Behandlung geht.

Wird der Kostendruck das Versorgungsdefizit noch verschärfen?
Das Problem ist ja nicht bloss die mangelnde Finanzierung. Es fehlt an Personal. Das hat verschiedene Gründe. Einer davon ist der tiefe Lohn. Im Vergleich mit anderen medizinischen Fachrichtungen verdienen Psychiater, vor allem Kinder- und Jugendpsychiater, am wenigsten. Ein anderer Grund für den Mangel ist der Numerus Clausus. Beim Aufnahmetest fürs Medizinstudium werden naturwissenschaftliche Kompetenzen viel stärker gewichtet als psychosoziale Fähigkeiten. Menschen, die als Psychiater geeignet wären, fallen eher durch die Selektion.

Könnte der Medical Master, der in St.Gallen geplant ist, den Psychiatermangel in der Region lindern?
Wir hoffen darauf. Aber gerade am Beispiel des Medical Masters zeigt sich, dass das Bewusstsein für die Wichtigkeit der Psychiatrie immer noch klein ist. Sie war im ersten Entwurf des Lehrplans nicht enthalten. Dabei spielt sie auch für die Generalisten, die in St.Gallen primär ausgebildet werden sollen, eine zentrale Rolle: Bei Hausärzten machen Menschen mit einem psychischen Problem rund ein Viertel der Patienten aus.

Als Ihre Institution vor 125 Jahren gegründet wurde, hiess sie noch Asyl Wil. War das «Asyl» damals schon eine psychiatrische Klinik?
Nein, damals war das eher eine Art Wohnheim. Oder negativ formuliert: Eine Anstalt, in der psychisch Kranke jahrelang verwahrt wurden. Heute sind wir eine Akutklinik, unsere Patienten bleiben durchschnittlich 36 Tage. Im Zuge der Enthospitalisierung wurde ab den 1960er-Jahren die Bettenzahl sukzessive abgebaut – von über 1000 in den 1940ern auf heute 200. Früher galt die stationäre Behandlung als Nonplusultra – heute folgt man dem Grundsatz: ambulant vor stationär.

Was hat sich in der Psychiatrie sonst noch massgeblich geändert?
Einen der grössten Umbrüche gab es in den 1950er-Jahren, als Antidepressiva und Antipsychotika entdeckt wurden. Die medikamentöse Behandlung machte in den 1990ern einen weiteren Sprung, als neue Wirkstoffe gefunden wurden, die viel verträglicher sind. Bei den Behandlungen wird seit einigen Jahren vermehrt der Recovery-Ansatz angewendet. Der Psychiater ist nicht mehr der allmächtige Experte, der dem Patienten diktiert, was dieser zu tun hat. Der Patient entscheidet heute mit.

Das war lange nicht der Fall. Oft wurden Patienten gegen ihren Willen behandelt – in Wil bis Ende der 1970er-Jahre etwa mit Elektroschocks. Weshalb hat sich die fragwürdige Therapie so lange gehalten?
Elektroschocks gehören zum klassischen Horrorbild der Psychiatrie, zusammen mit Deckelbädern und Zwangsjacken. Tatsache ist aber, dass der epileptische Anfall, der durch die elektrischen Impulse ausgelöst wird, bei schweren Depressionen erstaunlich wirksam ist. Als sogenannte Elektrokrampftherapie wird die Behandlung deshalb wieder vermehrt durchgeführt – etwa am Spital Heiden, wohin auch wir Patienten überweisen. Im Unterschied zu früher ist der Patient dabei aber vollständig narkotisiert. Und natürlich ist die Therapie komplett freiwillig.

Zur Person

Seit 2010 ist Thomas Maier Chefarzt Erwachsenenpsychiatrie der Psychiatrie St.Gallen Nord. Er ist zudem Mitglied der Geschäftsleitung. Der 50-jährige Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie hat davor das Ambulatorium für Kriegs- und Folteropfer am Universitätsspital aufgebaut und geleitet. Maier ist Mitglied der nationalen Kommission zur Verhütung von Folter. Die Psychiatrie St.Gallen Nord gehört mit Standorten in Wil (Hauptsitz), St.Gallen, Wattwil und Rorschach zu den grössten psychiatrischen Institutionen in der Ostschweiz. Sie feiert dieses Jahr ihr 125-jähriges Bestehen. (hae)