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Krankenkasse muss teure Behandlung übernehmen

Gerichtsentscheid Das Medikament Myozyme ist extrem teuer. Für eine elfmonatige Behandlung einer heute 76jährigen Patientin, die an der seltenen Stoffwechselkrankheit Morbus Pompe leidet, stellte das Kantonsspital St.

Gerichtsentscheid Das Medikament Myozyme ist extrem teuer. Für eine elfmonatige Behandlung einer heute 76jährigen Patientin, die an der seltenen Stoffwechselkrankheit Morbus Pompe leidet, stellte das Kantonsspital St. Gallen der KPT-Krankenkasse vor zwei Jahren eine Rechnung von fast 370 000 Franken. Die Krankenkasse hatte im Vorfeld der Behandlung zwar eine Kostengutsprache erteilt, dabei aber ausdrücklich festgehalten, dass diese explizit ohne Garantie der Preisübernahme erfolge. Die Krankenkasse erachtet den Preis im Verhältnis zum Nutzen des Medikamentes als viel zu hoch. Sie stellte auch Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit dieses Medikamentes in Frage.

Da sich die Krankenkasse in der Folge weigerte, die Behandlungskosten zu übernehmen, reichte das Kantonsspital beim kantonalen Versicherungsgericht Klage ein. Das Gericht hiess diese gut und verpflichtete die Krankenkasse zur Übernahme der Medikamentenkosten. Dabei bleibt es. Das Bundesgericht hat eine Beschwerde der Krankenkasse abgewiesen. Das Medikament Myozyme war lange Zeit nicht kassenpflichtig, wurde aber im November 2011 in die «Spezialitätenliste» aufgenommen. Dabei wurden auch Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geprüft und – nach einer Halbierung des Preises und starken Einschränkungen bei der Anwendung – für gut befunden.

Eine Krankenkasse hat nachträglich keine Möglichkeit mehr, ein Medikament wegen fehlender Wirtschaftlichkeit in Frage zu stellen. Auch den Einwand der Krankenkasse, es fehle im konkreten Fall an einem Therapieerfolg, liessen die Richter nicht gelten. Solche Einwände kann die Krankenkasse erst nach einem Jahr, wenn eine Weitertherapie mit Myozyme im Raum steht, vorbringen. Die Krankenkasse muss die Gerichtskosten von 9000 Franken bezahlen und dem Kantonsspital für das Verfahren 11 000 Franken überweisen. (tzi)

Urteil 9C_730/2015

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