Die Kehrseite der schwarzen Liste: Über 9000 St.Gallerinnen und St.Galler werden nur im Notfall medizinisch behandelt

Der Caritas zufolge werden die sozialen Folgen der Liste säumiger Prämienzahler immer gravierender. Erstmals kommt auch von bürgerlicher Seite Kritik.

Adrian Lemmenmeier
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Im Februar 2018 standen gut 1000 Personen auf der Liste säumiger Prämienzahler. Ein Jahr später sind es 5500. Heute fast 9400.

Im Februar 2018 standen gut 1000 Personen auf der Liste säumiger Prämienzahler. Ein Jahr später sind es 5500. Heute fast 9400.

Illustration: Patric Sandri

Für die meisten Menschen ist der 18. Geburtstag ein Schritt in die Unabhängigkeit. Endlich dürfen sie wählen, eine eigene Wohnung mieten, harten Alkohol trinken. Für Charlotte Bernasconi, die ihren richtigen Namen nicht in der Zeitung lesen will, war der Start ins 18. Lebensjahr mit einer herben Einschränkung verbunden. Seit sie volljährig ist, steht ihr Name auf der Liste für säumige Prämienzahler, die der Kanton St.Gallen seit 2015 führt. Sie funktioniert nach folgendem Prinzip: Wer seine Krankenkassenprämie nicht bezahlt, wird nur noch im Notfall medizinisch behandelt.

Während der Pandemie ist die Liste ausser Kraft

Am 16. März hat der Bundesrat wegen der Coronapandemie die ausserordentliche Lage ausgerufen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat daraufhin jene sieben Kantone, die eine schwarze Liste führen, gebeten, auf die Anwendung der Liste während der ausserordentlichen Lage zu verzichten. Deshalb ist die schwarze Liste im Kanton St. Gallen derzeit ausser Kraft gesetzt. Somit müssen Krankenversicherer alle ab dem 16. März durchgeführten Behandlungen auch dann vergüten, wenn ein Listeneintrag vorliegt. Dies gilt bis zum Ende der ausserordentlichen Lage.

Das BAG sei der Ansicht, dass aufgrund der Covid-19-Verordnung gewisse Bedingungen von Übernahme und Leistung gelockert werden müssen, schreibt das Amt in einem Brief an Versicherer und Kantone. Die Liste wird allerdings auch während der Pandemie aktualisiert, säumige Prämienzahler werden weiterhin vermerkt. (al)

Charlotte Bernasconi steht auf der sogenannten schwarzen Liste, weil ihr Vater die Krankenkassenprämie für sie nicht bezahlte, als sie noch minderjährig war. Eigentlich hätte sie im Februar am Knie operiert werden sollen, doch das Spital sagte den Eingriff ab, weil der Kanton auf Meldung der Krankenkasse den sogenannten Leistungsaufschub verhängt hatte. Dies, obwohl gegen die junge Frau selbst keine Betreibungen hängig waren, sondern nur gegen ihren Vater.

Bernasconi erkundigte sich daraufhin bei der St.Galler Sozialversicherungsanstalt (SVA), die die schwarze Liste führt. Dort hiess es, man könne sie nur von der Liste streichen, wenn ihre Krankenkasse eine Mitteilung mache, dass keine Forderungen offen seien. Bei der Kasse sagte man ihr, man könne die Meldung nur machen, wenn sämtliche Ausstände, die ihre Person betreffen, beglichen seien. Inklusive Betreibungskosten und Zinsen. Die Summe beläuft sich auf rund 21000 Franken.

Personen fühlen sich im Stich gelassen

Wie kann es sein, dass eine junge Frau für einen Schuldenberg verantwortlich ist, den sie nicht selber angehäuft hat? Der aber ihre gesundheitliche Entwicklung beeinträchtigt? Es ist nicht das erste Mal, dass ein Kind mit der Volljährigkeit für Krankenkassenschulden seiner Eltern geradestehen muss. Im Dezember hat nach dem Nationalrat auch der Ständerat zwei Motionen angenommen, die fordern, dass Eltern die Schuldner der Prämien ihrer Kinder bleiben, auch wenn diese volljährig werden.

Auf der schwarzen Liste des Kantons St.Gallen hätte Charlotte Bernasconi aber auch nach geltendem Recht nicht landen dürfen. Kinder dürfen im Kanton St.Gallen nämlich nicht auf der schwarzen Liste geführt werden, genauso wenig junge Erwachsene wegen Forderungen aus ihrer Kindheit. Dass es trotzdem so weit kam, ist einem Fehler geschuldet. «Die SVA St.Gallen setzte irrtümlich den Leistungsaufschub für offene Forderungen aus einer Zeit, in der die Versicherte noch minderjährig war», schreibt Bernasconis Krankenkasse Helsana in einer Stellungnahme. Die SVA bestätigt das Versehen. Die junge Frau wird nun von der schwarzen Liste gestrichen. Allerdings erst nach Nachfragen dieser Zeitung. Ihre Anrufe bei der SVA und der Kasse waren folgenlos geblieben.

Es mag sich um ein unglückliches Versehen handeln, wohl aber nicht um einen Einzelfall. Personen von der schwarzen Liste zu streichen, bereite in der Praxis Probleme, heisst es in einer kürzlich veröffentlichten Interpellationsantwort der St.Galler Regierung. «Die SVA muss versicherte Personen von der Liste streichen, nachdem ihr die Krankenkasse die Aufhebung der Leistungssistierung mitgeteilt hat.» Im Alltag würden betroffene Personen aber häufig von der Kasse an die SVA und von dort zurück an die Kasse verwiesen. «Die gelisteten Personen empfinden das als unnötiges Hin und Her und fühlen sich im Stich gelassen.»

Über 9000 St.Galler bezahlen ihre Prämien nicht

Die schwarze Liste wurde in St.Gallen 2011 per FDP-SVP-Motion gegen den Willen der Regierung eingeführt, als Instrument gegen Trittbrettfahrer im Gesundheitswesen. Seit der Revision des nationalen Krankenversicherungsgesetzes 2012 müssen die Krankenkassen nämlich auch dann für Behandlungen aufkommen, wenn eine versicherte Person ihre Prämien nicht bezahlt hat. Die Kantone müssen im Gegenzug 85 Prozent der ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen übernehmen. Allerdings kann jeder Kanton eine schwarze Liste führen und somit zusätzlichen Druck auf säumige Prämienzahler ausüben.

Lorenz Bertsch, Leiter Schuldenberatung Caritas St.Gallen-Appenzell

Lorenz Bertsch, Leiter Schuldenberatung Caritas St.Gallen-Appenzell

PD

Seit Monaten weist die Caritas St.Gallen-Appenzell darauf hin, dass die schwarze Liste zunehmend soziale und gesundheitliche Probleme verstärkt. Lorenz Bertsch, Leiter der Abteilung Schuldenberatung, spricht von «verheerenden Auswirkungen». Er nennt das Beispiel einer Frau, die einen Hirntumor hat, wegen des Leistungsstopps aber keine Schmerzmittel erhält. Bei einem anderen Patienten lehne die Kasse die Krebsbehandlung ab, weil es sich nicht um einen Notfall handle. «Man lässt ihn einfach sterben», sagt Bertsch.

Aktuell beläuft sich die Anzahl säumiger Prämienzahler im Kanton St.Gallen auf 9382 Personen. Das entspricht ungefähr der Einwohnerzahl der Stadt Rorschach. Die Zahl hat sich im Verlauf des letzten Jahres verdoppelt; im November 2018 belief sie sich noch auf 3731. Gemäss SVA ist der steile Anstieg darauf zurückzuführen, dass sich der Datenaustausch zwischen Kassen und Behörden erst einpendeln musste. Mit anderen Worten: Es gibt im Kanton schon länger viele Personen, die ihre Prämien nicht bezahlen. Aber erst im letzten Jahr wurde die Mehrheit im System erfasst und von der medizinischen Versorgung ausgeschlossen – sofern nicht ein Notfall vorliegt.

Die meisten Leute auf der schwarzen Liste, die von der Caritas beraten werden, haben Bertsch zufolge eine unverhoffte Einkommenseinbusse erlitten. Gründe sind Schicksalsschläge wie Langzeitarbeitslosigkeit, Krankheit, Unfall oder Scheidung. Trotz steigender Krankenkassenprämien hätten ausserdem weniger Leute eine Prämienverbilligung erhalten.

Mittlere Jahresprämie 1996-2018

obligatorische Krankenkassenprämien in Franken
St.Gallen
Thurgau
Appenzell Ausserrhoden
Appenzell Innerrhoden
Schweizer Durchschnitt
199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720181000200030004000

Höhere Prämien, weniger ordentliche Prämienverbilligung

Die individuelle Prämienverbilligung (IPV) ist in drei Bereiche unterteilt: Verbilligungen für Ergänzungsleistungsbezüger, für Sozialhilfeempfänger und die sogenannte ordentliche Prämienverbilligung, die für Personen mit tiefen Einkommen vorgesehen ist (siehe nächste Grafik). Ergänzungsleistungs- und Sozialhilfebezüger haben festen Anspruch auf Prämienverbilligung. Weil ihre Zahl in den letzten Jahren stets gestiegen ist, blieben verhältnismässig weniger Mittel für die ordentliche Prämienverbilligung. In den letzten zehn Jahren hat der Anteil jener Leute, die eine ordentliche Prämienverbilligung erhalten, im Kanton St.Gallen abgenommen. (al)

Individuelle Prämienverbilligung Kanton St.Gallen 2008-2019 in Millionen Franken

Insgesamt haben die Mittel für Prämienverbilligungen (IPV) in den letzten zehn Jahren zugenommen – nicht aber für ordentliche Prämienverbilligungen
ordentliche IPV
IPV für EL-Beziehende
IPV für Sozialhilfebezüger und Verlustscheinforderungen
Prognose (2020)
200820102012201420162017201820192020020406080100

Die Krankenkasse könnten viele auch deshalb nicht bezahlen, weil der Anspruch auf Prämienverbilligung anhand der Steuerdaten des vorletzten Jahres erhoben werde. «Wer aber auf einmal eine vierköpfige Familie mit 3500 Franken im Monat ernähren muss, braucht die Vergünstigung sofort und nicht erst übernächstes Jahr.»

Die Caritas ersucht jeweils die Sozialämter um Unterstützung. Denn wer Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen bezieht, ist von der schwarzen Liste ausgenommen. Das löse das Problem aber nur vorübergehend, sagt Bertsch. Weil das Sozialamt rückwirkend keine Rechnungen übernehme, landeten Leute, die bereits Schulden bei der Krankenkasse haben, erneut auf der schwarzen Liste, sobald sie keine Sozialhilfe mehr erhielten.

Einige Bürgerliche schwenken um

Kritik kommt neu auch von ungewohnter Seite. Die Kantonsräte Thomas Warzinek (CVP) und Walter Gartmann (SVP) fragen in einer Interpellation unter anderem, was die Gründe seien für die «offensichtlich desolate Situation rund um die Liste». Das ist deshalb ungewohnt, weil sich die Bürgerlichen im Parlament bis anhin konsequent für die Liste einsetzten – und sie zuletzt 2018 gegen einen Angriff von links verteidigten.

Thomas Warzinek, CVP-Kantonsrat

Thomas Warzinek, CVP-Kantonsrat

Ralph Ribi

Warzinek, selber Arzt, erklärt seinen Kurswechsel so: «Es hat sich innert kurzer Zeit gezeigt, dass wir auf das falsche Mittel setzen.» Das zeige die schiere Anzahl von Menschen, die ihre Prämien nicht bezahlen. Gemäss Bundesamt für Gesundheit sind es schweizweit über 166000. Ausserdem höre er von Berufskollegen immer öfter, dass die Liste zu moralisch fragwürdigen Situationen führe. «Ich hoffe, dass jetzt im bürgerlichen Lager ein Umdenken stattfindet.»

Die Antworten der Regierung – zeitgleich haben auch SP-Grüne eine Interpellation zum Thema lanciert – fallen deutlich aus: Für den Kanton bringe die schwarze Liste keine Vorteile, heisst es etwa. Die Verlustscheinforderungen seien zwischen 2014 und 2018 trotz der Liste von 13,5 Millionen Franken auf 17,9 Millionen gestiegen. Man könne nicht davon ausgehen, dass die Liste die Zahlungsmoral verbessert habe.

Betreibungen seien für Krankenkassen ausserdem bereits ein wirksames Mittel, um Ausstände einzuholen. Verweigere man den Schuldnern medizinische Leistungen, könne man damit den Ausgang der Betreibung nicht verbessern, denn die Rangordnung der Gläubiger sei bereits gesetzlich geregelt. «Fälle, in denen auf stossende Weise versucht wird, sich der Prämienzahlung zu entziehen, dürfte es selten geben», so die Regierung weiter.

Diese Ansicht teilt Heinz Brand, Präsident des Krankenkassenverbandes Santé Suisse und alt SVP-Nationalrat. Gegenüber dem «Tagesanzeiger» sagt er, es sei inzwischen eine weitverbreitete Erkenntnis, dass schwarze Listen «wenig bis nichts» brächten. Viele Menschen könnten die Prämienlast nicht mehr stemmen, obwohl sie es wollten. «Wir sprechen hier von einer sozialpolitischen Zeitbombe.»

Notsituationen früher erkennen

Eine besondere Dynamik begünstigt die schwarze Liste in der Psychiatrie. Gemäss Rückmeldungen der St.Galler Psychiatrieverbunde werden Behandlungen von Patienten auf der schwarzen Liste unterbrochen oder abgelehnt, wenn keine sofortige Intervention erforderlich ist, schreibt die Regierung. Gerade bei Patienten mit Suchtproblemen könne dies zu einer Fortsetzung der Abwärtsspirale und somit zu deutlich höheren Kosten für das Gemeinwesen führen, als es bei einer Regelbehandlung der Fall wäre.

Michael Kammer-Spohn, Leitender Arzt an der psychiatrischen Klinik St.Pirminsberg

Michael Kammer-Spohn, Leitender Arzt an der psychiatrischen Klinik St.Pirminsberg

PD

Michael Kammer-Spohn erlebt solche Situationen immer öfter. Er ist Leitender Arzt in der psychiatrischen Klinik St.Pirminsberg in Pfäfers. Oft stehe eine psychische Erkrankung am Anfang der Negativspirale, die die schwarze Liste dann verstärke, sagt Kammer-Spohn. Wenn etwa jemand wegen einer Depression seinen Alltag nicht im Griff habe, könne es vorkommen, dass Rechnungen liegenblieben. Würde sich die Person überwinden und professionelle Hilfe suchen, sei sie möglicherweise bereits auf der schwarzen Liste und erhalte keine Termine bei einem Psychiater, was den Abwärtstrend verstärke. «So werden Notsituationen geschaffen, die man durch eine frühe Behandlung verhindern könnte.»

Probleme früher erkennen will auch die Regierung. Man müsse davon ausgehen, dass vor allem Personen in einer instabilen Lebenssituation ihre Prämien nicht bezahlen würden. «Deshalb wäre eine möglichst frühzeitige Kontaktierung und enge Begleitung dieser Personen zwar aufwendig, aber sinnvoll.»

Als Vorbild wird in Bezug auf ein solches Fallmanagement gern der Thurgau genannt. Dieser verstösst zwar dem Bundesrat zufolge gegen die UNO-Kinderrechtskonvention, weil er auch Minderjährige auf die schwarze Liste setzt. Allerdings sind im Thurgau die Gemeinden verpflichtet, Betroffene einzeln zu betreuen. Damit will man verhindern, dass sie überhaupt auf der schwarzen Liste landen.

Gemeinden zahlen Verlustscheine

Werden Prämien trotz Betreibung nicht bezahlt, wird ein Verlustschein ausgestellt. Diesen müssen die Kantone den Krankenkassen zu 85 Prozent begleichen. In St. Gallen bezahlt der Kanton derzeit davon 77 Prozent, den Rest übernehmen die Gemeinden. Weil die Zahl der Verlustscheine in den letzten Jahren stets gestiegen ist, blieben allerdings weniger Mittel für individuelle Prämienverbilligungen (IPV). Denn der Kanton bezahlt beide Beiträge aus derselben Kasse (siehe Grafik oben).

Das soll sich ändern. Ab 2021 begleichen die Gemeinden die Verlustscheine vollständig. Gemäss dem Amt für Gesundheitsversorgung kann der Kanton so rund 15 Millionen Franken anderweitig einsetzen. Der Verwendungszweck dieser Mittel sei zwar noch nicht beschlossen, sagt Amtsleiter Peter Altherr. Vorerst dienten sie dazu, sicherzustellen, dass der Zugang zur ordentlichen IPV nicht verschlechtert werde. Heisst: Wer dieses Jahr eine Prämienverbilligung erhält, soll auch nächstes Jahr eine erhalten.

Die Umstellung erhöht ausserdem den Anreiz für die Gemeinden, mittels Beratung zu verhindern, dass sich Personen verschulden. Im Thurgau müssen die Gemeinden bereits heute vollständig für Verlustscheine aufkommen. (al) 

Neben St.Gallen und dem Thurgau führen auch Schaffhausen, der Aargau, Luzern, Zug und das Tessin schwarze Listen. Graubünden und Solothurn haben sie wieder abgeschafft. 2017 ist in Chur ein Mann an einer Begleiterkrankung von Aids gestorben. Seine Kasse hatte wegen eines Leistungsstopps eine Therapie nicht bezahlt.