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Brustkrebs: Weniger Einschnitte nötig

Ärzte aus ganz Europa arbeiten an einem Werkzeugkasten für die Brustkrebstherapie. Ein Kongress in Luzern soll dazu beitragen, dass Patientinnen überall gleich behandelt und weniger unnötig operiert werden.
Rahel Lüönd
Neue Therapiestandards bei Brustkrebs würden vielen Frauen Vorteile bringen. Doch die Möglichkeiten werden noch zu wenig ausgeschöpft. (Bild: Getty)

Neue Therapiestandards bei Brustkrebs würden vielen Frauen Vorteile bringen. Doch die Möglichkeiten werden noch zu wenig ausgeschöpft. (Bild: Getty)

Lange Zeit bedeutete ein Tumor in der Brust vor allem eins: Operation. Je nach Grösse wurden Teile der Brust sowie Lymphknoten im Achselbereich entfernt. Seit bald zehn Jahren wenden Fachleute präoperative Methoden an, um den anschliessenden Eingriff so klein wie möglich zu halten.

Das bedeutet, dass der Tumor vor der Operation beispielsweise mit Chemo- oder Hormontherapie erst einmal geschrumpft wird.

Diese präoperative Therapie hat sich bewährt: Langzeitstudien belegen, dass immer mehr Brüste erhalten werden können, zudem konnte kürzlich sogar ein Überlebensvorteil für einzelne Brustkrebssubtypen nachgewiesen werden. Nun ist es aber so, dass die präoperativen Möglichkeiten nicht überall in der Praxis angekommen sind. Je nach Arzt und Institut ist es möglich, dass eine Patientin unterschiedlich behandelt wird. Nehmen wir an, bei einer Frau wird ein HER2-positives Mammakarzinom festgestellt. Das ist eine besonders aggressive Form von Brustkrebs. weil sich an der Oberfläche der Krebszellen viele sogenannter HER2-Rezeptoren befinden. Sie bewirken eine rasche Zellteilung, und der Tumor kann schnell und unkontrolliert wachsen.

Man weiss heute, dass in solchen Fällen eine vorgängige Immuntherapie kombiniert mit Chemo sehr zielführend sein kann. In 60 Prozent der Fälle ist der Tumor danach verschwunden, und die Operation dient nur noch zur Kontrolle. Es gibt aber nach wie vor Ärzte, die diesen Tumor aufgrund seiner Grösse und seinem aggressiven Verhalten sofort operieren. Sie amputieren dabei häufig die Brust und nehmen zusätzlich Lymphknoten weg.

Die bestmögliche statt die einfachste Lösung

Peter Dubsky, Leiter des Brustzentrums an der Luzerner Hirslanden-Klinik St. Anna, beschäftigt sich schon lange mit diesem Thema – und konnte sich nicht mehr zurückhalten:

«Ich habe mich massiv geärgert, wenn ich von Brustentfernungen vernommen habe, die schlicht nicht nötig gewesen wären.»

Peter Dubsky, Leiter des Brustzentrums an der Luzerner Hirslanden-Klinik St.Anna.

Peter Dubsky, Leiter des Brustzentrums an der Luzerner Hirslanden-Klinik St.Anna.

Die beliebteste Erklärung in diesen Fällen sei, die Patientin habe die OP gewünscht. Auch Dubsky respektiert den Willen seiner Patientinnen: «Dies ist aber ein schlechter Vorwand, wenn der Arzt sie gar nicht über alle Optionen aufgeklärt hat.» Allgemein sei der Anreiz, den bestmöglichen Weg für die Patientin einzuschlagen, noch zu klein. Denn operieren ist oft auch die für den Arzt einfachste Lösung. Peter Dubsky lässt das Argument nicht gelten:

«Ich bin der Überzeugung, dass nur qualifizierte Ärzteteams Brustkrebs behandeln sollen. Man kann nicht sagen: ‹Ich mache nur die eindeutigen Fälle›.»

Diese Unterschiede bei der Brustkrebsbehandlung haben Dubsky veranlasst, eine Konferenz ins Leben zu rufen, welche neue Standards setzt. Im Hotel Schweizerhof in Luzern haben sich am letzten Freitag Vertreter aus der Schweiz und ganz Europa getroffen, um möglichst einheitliche Kriterien zu schaffen.

Mit dabei waren ganz unterschiedliche Disziplinen, darunter Onkologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten, Radiologen – mehrheitlich Frauen. Die Fachleute haben sich im Vorfeld mit rund 130 Fragen auseinandergesetzt. Resultat der Konferenz wird ein orientierendes Papier sein. Die Organisatoren sprechen von einer Toolbox:

«Wir möchten gemeinsam die richtigen Werkzeuge für den Umgang mit den verschiedenen Arten und Verläufen von Brustkrebs identifizieren.»

«Damit keine Wissenschaft aus dem Elfenbeinturm beschlossen wird, erfolgt der Konsens in einem aufwendigen Prozess», sagt Dubsky weiter. Bereits im Vorfeld haben sich die Teilnehmer in zwei Runden mit den Fragen befasst und werden sich auch nach den Diskussionen vom Freitag nochmals intensiv einbringen können. Diese sogenannte Delphi-Methode hat zum Ziel, dass der Konsens möglichst breit abgestützt ist. Ein Beispiel: Die Toolbox legt fest, dass alle Tumorherde vor Therapiebeginn markiert werden müssen. Nur so kann das Tumorbett später wiedergefunden werden. Wie diese Markierung erfolgt, liegt hingegen nach wie vor im Ermessen des behandelnden Arztes.

Patientinnenorganisation begrüsst das Vorhaben

Obwohl diese Konsensfindung vorerst theoretisch klingt, hat sie in der Praxis entscheidende Auswirkungen. Die Österreicherin Mona Knotek, Präsidentin der Patientinnen­organisation Europa Donna, findet die Konferenz in Luzern extrem sinnvoll und ist nach Luzern gereist, um die Stimme der Patientinnen einzubringen:

«Wir setzen uns dafür ein, dass die Patientinnen die bestmögliche Versorgung erhalten.»

Leider gebe es heute immer noch riesige Unterschiede: «Die Behandlung ist abhängig von der Klinik: Grössere Institutionen haben mehr Erfahrung und arbeiten in interdisziplinären Teams. Ausserdem stellen wir einen Stadt-Land-Graben fest.» Dass die Fachkräfte zurzeit intensiv daran arbeiten, diese Ungleichbehandlung zu glätten, befürwortet Knotek. Grundsätzlich fordert sie aber auch, dass nur ausgebildete Ärzte an zertifizierten Kliniken Brustkrebs­patientinnen behandeln. Die Organisation Europa Donna hat sich deshalb auf die Fahne geschrieben, die Patientinnen zu stärken.

Problematisch wird es besonders dann, wenn wie im oben erwähnten Beispiel mehrere Therapiemöglichkeiten in Frage kommen. In der Praxis ist das oft der Fall. «Dann ist es die Aufgabe des Arztes, der Patientin alle Optionen offenzulegen und gemeinsam die für sie richtige Lösung zu suchen», fordert Knotek. In der Realität sei es aber oft so, dass die betroffenen Frauen die verschiedenen Möglichkeiten nicht kennen – und ihr Leben faktisch aus der Hand geben würden. Europa Donna ermutigt alle Frauen, eine zweite Meinung einzuholen, wenn Zweifel aufkommen.

«Weg mit dem Teufel» ist oft die erste Reaktion

Abgesehen von der Behandlung selber, sieht Mona Knotek die Ärzteschaft in der Verantwortung, eine Vertrauensbasis aufzubauen. Der erste Impuls auf die Diagnose Brustkrebs sei bei vielen Frauen: «Weg mit dem Teufel in mir.» Der Arzt müsse die anfängliche Panik auffangen und in Ruhe aufklären. Sie ist überzeugt, dass sich in einem zweiten Schritt viele Frauen für die präoperative Therapie und eine brusterhaltende Operation entscheiden, wenn dies möglich ist.

Knotek selber wurde – nach schwerwiegenden Komplikationen bei einer präoperativen Chemotherapie – eine Brust abgenommen. «Die erste Zeit war mir das egal, ich war glücklich, dass der Tumor weg war», erzählt sie. Zwei Jahre später war die Situation eine andere:

«Ich wurde vor dem Spiegel immer wieder an die Krankheit erinnert.»

Ganz alltägliche Dinge wie der Umgang mit Einlagen, wenn man sich bückt, oder das Anziehen eines schönen Badeanzugs werden zum Problem. «Ich glaube, dass dieser Punkt bei allen Frauen irgendwann kommt, an dem man sich einfach wieder als vollwertige Frau fühlen möchte», sagt Knotek.

Im März Präsentation an «St. Gallen Conference»

Doch wie viel bringt eine Konferenz wie die in Luzern wirklich, um die Praxis zu verändern, sprich: die Unterschiede in den einzelnen Kliniken tatsächlich zu überwinden? Dadurch, dass sich der Konsensfindung ausgewiesene Experten von allen wichtigen europäischen Gesellschaften angeschlossen haben, verspricht sich Initiator Peter Dubsky hohe Erfolgschancen: «Wir haben sehr wertvolle Rückmeldungen erhalten – das ist Spitze.» Dieser europäische Konsens sei ungewohnt breit abgestützt, alle eingeladenen Parteien hätten sich angeschlossen. Dass dies überhaupt möglich war, führt er vor allem auf die Rolle der Schweiz zurück, die international nach wie vor als «neutraler Boden» für solche Diskussionen anerkannt werde.

Dubsky hofft auf eine wissenschaftliche Publikation in einem hochkarätigen Fachjournal. Diese werden in der Fachwelt erfahrungsgemäss oft zitiert und viel beachtet, was die Umsetzung in der Praxis stark unterstützen würde. Der wichtigste Kongress in dieser Kategorie, die «St. Gallen International Breast Cancer Conference» mit ihren Wurzeln in der Ostschweiz, findet zudem im März in Wien statt. Da diese breiter gefächert ist, war es für Peter Dubsky und das Organisatorenteam wichtig, eine eigene Konferenz zu veranstalten. Der Luzerner Konsens wird jedoch an dem internationalen Kongress detailliert präsentiert.

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