Fallpauschalen kosten mehr
Von Mathias Binswanger
Seit 2012 haben wir auch in der Schweiz Fallpauschalen in der Spitalfinanzierung. Stationäre Behandlungen in Spitälern werden pauschal mit einem fixen Betrag abgegolten, egal, wo und wie die Behandlung erfolgt. Auf diese Weise sollte ein Kostenwettbewerb zwischen den Spitälern in Gang gesetzt werden. Wenn beispielsweise für eine Blinddarmentfernung überall gleich viel Geld bezahlt wird, dann müsste ein Anreiz bestehen, diesen Fall zu möglichst geringen Kosten abzuwickeln oder diesen Fall dort nicht mehr zu behandeln, wo es sich wegen zu hoher Kosten nicht mehr lohnt. So zumindest argumentierten die Befürworter dieses Systems.
Andere müssen zahlen
Die Wirklichkeit ist jedoch ganz anders. Wie langjährige Erfahrungen im Ausland zeigen, führen Fallpauschalen zu Kostenerhöhungen. Auch in der Schweiz können wir die negativen Folgen bereits feststellen. Gemäss neusten Zahlen von Santésuisse setzte sich das seit langem vorhandene Kostenwachstum bei stationären Behandlungen nach der Einführung der Fallpauschalen verstärkt fort. Und bei den stationären Rehabilitationszentren stiegen die Kosten allein von 2012 auf 2013 um 10 Prozent an. Eine Überraschung ist das nicht. In Wirklichkeit «sparen» die Spitäler nach der Einführung von Fallpauschalen vor allem dadurch, dass sie ihre Kosten zulasten von Rehabilitationszentren, Pflegeheimen und der ambulanten Versorgung reduzieren, wo die Kosten steigen. Und zweitens versuchen Spitäler möglichst viele und möglichst hohe Fallpauschalen herauszuholen.
Den zweiten Effekt kann man vor allem in Deutschland erkennen. Dort wurden die Fallpauschalen bereits 2004 eingeführt mit teils drastischen Folgen. Allein von 2005 bis 2011 hat die Zahl der Operationen in den Krankenhäusern von 12,1 Millionen auf 15,4 Millionen zugenommen. Und das besonders bei Operationen (Herz, Knie- oder Hüftgelenk), für die es hohe Fallpauschalen gibt. Allein die Zahl der Knieoperationen nahm von 2005 auf 2011 um 75 Prozent zu. So ist Deutschland inzwischen zum OP-Weltmeister geworden.
Da diese Effekte dermassen offensichtlich sind, werden sie nicht einmal mehr von den Verfechtern der Fallpauschalen bestritten. Diese versuchen stattdessen, die Zunahme mit Sondereinflüssen zu erklären. So behauptet Georg Braun, Geschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dass die enorme Zunahme der Operationszahlen mit dem demographischen Wandel, mit dem medizinischen Fortschritt, mit der Qualität und der Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems erklärt werden könne. Doch warum dann der Anstieg gerade seit dem Jahr 2005? Gab es ab diesem Jahr mehr technischen Fortschritt in der Medizin und setzte da ein neuer Qualitätsschub ein? Wohl kaum.
Auch in der Schweiz wird versucht, das neueste Wachstum der Gesundheitskosten unabhängig von den Fallpauschalen zu begründen. So erklärt Verena Nold, die Direktorin von Santésuisse, dass der Kostenschub darauf zurückzuführen sei, dass mit den Fallpauschalen neu auch Investitionen und die nichtuniversitäre Ausbildung des Personals in Spitälern finanziert werden müsse. Doch das ist letztlich nur ein Nebenschauplatz.
Kampf um lukrative Patienten
Der entscheidende Punkt ist vielmehr: Mit den Fallpauschalen wird die Logik des ganzen Gesundheitswesens umgekehrt. Früher bestand das Hauptziel eines Spitals darin, kranke Menschen zu heilen. Und als Nebenbedingung musste man schauen, dass die Kosten nicht aus dem Ruder laufen. Mit der Einführung der Fallpauschalen wird die Erwirtschaftung eines möglichst guten finanziellen Resultates zum Hauptziel eines Spitals. Es geht darum, möglichst lukrative Patienten zu akquirieren und ihnen möglichst lukrative Diagnosen zu stellen. Und nichtlukrative Patienten gilt es möglichst schnell loszuwerden, zum Beispiel, indem man sie an Rehabilitationszentren weiterreicht.
Fallpauschalen sind ein Beispiel für einen künstlich inszenierten Wettbewerb in einem Bereich, wo der Markt nicht spielt. Die eigentlichen Nachfrager nach medizinischen Dienstleistungen, also die Patienten, treten gar nicht in Erscheinung und ihre Bedürfnisse spielen demzufolge auch keine Rolle. Die Hauptakteure bei diesem Wettbewerb sind die Spitäler, deren Anreiz darin besteht, sich über möglichst viele und möglichst lukrative Fallpauschalen zu finanzieren. Dass dadurch die gesamten Gesundheitskosten weiter steigen, ist nur die logische Folge.
